VV Nicoda, NE Khartukova
Centro Scientifico di Chirurgia Russo intitolato a V.I. acad. B.V. Petrovsky RAMS, Mosca

La prevenzione e il trattamento delle ulcere da stress e del sanguinamento gastrointestinale è uno dei compiti importanti nella pratica di un anestesista-rianimatore. Il gruppo degli inibitori della pompa protonica (PPI) è rappresentato da farmaci che differiscono per parametri farmacocinetici, forme di dosaggio, vie metaboliche e spettro di interazioni con altri farmaci. Pantoprazolo (Controloc), un membro del gruppo PPI di comprovata efficacia, ha una forma di dosaggio parenterale (iniezioni in bolo endovenoso, flebo e infusioni continue continue) e ha il più basso potenziale di interazione con altri farmaci, che ne consente l'uso nei pazienti chi è dentrounità di terapia intensiva (ICU).

Uno dei compiti importanti dell'OITR è la prevenzione e il trattamento delle erosioni acute e delle ulcere del tratto gastrointestinale (GIT), nonché del sanguinamento gastrointestinale (GIB) causato da danni da stress, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno (DU), il uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Sepsi, shock di varie eziologie, traumi estesi o ustioni, sindrome da disfunzione d'organo multipla, insufficienza respiratoria e ventilazione meccanica (ALV) prolungata (>48 ore), coagulopatia sono fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni stressanti erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale ( danni da stress alla mucosa gastrointestinale, danno della mucosa correlato allo stress, danno da stress alla mucosa gastrica). Il gruppo ad alto rischio comprende pazienti con trauma cranico, tetraplegia, storia di ulcera peptica; pazienti che assumono farmaci con effetto ulcerogeno sul tratto gastrointestinale (FANS, corticosteroidi). Il danno da stress alla mucosa gastrica si verifica nel 75-100% dei casi durante il primo giorno dopo l'ingresso del paziente in terapia intensiva. Il quadro clinico di un'emorragia gastrointestinale massiccia, che è accompagnata da emodinamica instabile, anemia, necessità di trasfusione di sangue, si sviluppa nel 3,5% dei pazienti con ventilazione meccanica a lungo termine. Nel complesso della terapia intensiva in tali pazienti vengono utilizzati antiacidi e gastroprotettori.H 2 -recettori dell'istamina (H 2 bloccanti) o inibitori della pompa protonica (PPI).

Il GI acuto come complicanza dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale rappresenta il 20-60% di tutti i sanguinamenti dal tratto gastrointestinale superiore, la loro mortalità è del 6-14%. L'esame endoscopico con emostasi è lo standard di cura per i pazienti con GIB. Episodi ripetuti di sanguinamento, che si verificano nel 4-30% dei casi dopo l'emostasi endoscopica, causano un'elevata mortalità.

Nella ricerca in vitroè stato dimostrato che la formazione di un coagulo sanguigno è più efficiente e la sua dissoluzione da parte degli enzimi proteolitici è rallentata in condizioni di valori di pH elevati. La pepsina dissolve i trombi situati sulla superficie del cratere dell'ulcera e la sua attività dipende dal pH. Oltretutto, in vitro la funzione piastrinica è significativamente ridotta a bassi valori di pH. Un fattore fisiopatologico altrettanto importante nello sviluppo delle ulcere acute del tratto gastrointestinale e del tratto gastrointestinale è il tempo totale (con pH-metria di 24 ore), durante il quale il pH all'interno dello stomaco viene registrato a un livello superiore a 4. Un aumento di questo intervallo è accompagnato da una diminuzione dell'incidenza del danno alla mucosa gastrointestinale e della frequenza ZhKK.

La diagnosi tempestiva e la prevenzione delle emorragie ricorrenti sono di competenza del medico di terapia intensiva. Il gruppo di farmaci che consentono di mantenere il pH all'interno dello stomaco nell'intervallo di valori richiesto e di dimostrare un'elevata efficacia clinica in studi stranieri e nazionali comprende i PPI. Secondo le revisioni sistematiche di Leontiadis G.I. , l'efficacia del gruppo PPI nel trattamento e nella prevenzione delle ulcere gastrointestinali acute causate da ulcere gastriche e duodenali supera quella del placebo e del gruppo H 2 bloccante.

Negli ultimi anni, c'è stato un aumento della frequenza delle emorragie gastrointestinali associate all'uso di FANS. Complicanze come il tratto gastrointestinale e l'ulcera perforata, quando utilizzate, sono registrate nell'1-4% dei casi e il tasso di mortalità dei pazienti ospedalizzati per il tratto gastrointestinale causato da FANS è del 5-10%. I fattori che aumentano il rischio di complicanze dovute ai FANS includono: una storia di ulcere o emorragie gastroduodenali; età 65 anni e più; uso a lungo termine di alte dosi di FANS; somministrazione simultanea di corticosteroidi o anticoagulanti, nonché gravi malattie del sistema cardiovascolare, reni, fegato, diabete mellito. È possibile che anche i disturbi ereditari dell'attività dell'isoforma CYP2C9 del citocromo P450 possano essere considerati un fattore di rischio per lo sviluppo di eventi avversi gravi nei pazienti che assumono FANS.

La prevenzione della gastropatia da FANS e delle sue complicanze comporta un'attenta considerazione delle indicazioni e controindicazioni per la nomina di FANS, l'uso profilattico di farmaci antisecretori. Gli IPP sono i farmaci di scelta nel trattamento delle ulcere causate dai FANS. Per prevenire lo sviluppo di danni al tratto gastrointestinale, gli IPP sono raccomandati per i pazienti che assumono FANS per lungo tempo e hanno fattori di rischio che possono portare a un tratto gastrointestinale massiccio e ricorrente.

Lo scopo di questa rassegna è quello di rivedere e discutere gli aspetti clinici dell'uso dei principali gruppi di farmaci utilizzati per la prevenzione e il trattamento delle lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale e del tratto gastrointestinale nei pazienti in terapia intensiva.

Gli antiacidi - farmaci che riducono l'acidità per interazione chimica con l'acido cloridrico nello stomaco - non influenzano la secrezione di acido cloridrico. Gli antiacidi devono essere assunti ad intervalli di almeno 1-2 ore e l'efficacia della loro dose dipende dal pH del contenuto gastrico, che richiede il monitoraggio di questo parametro e la correzione della dose somministrata. Le forme di dosaggio degli antiacidi sono destinate esclusivamente alla somministrazione orale. I loro effetti collaterali includono: violazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, sviluppo di diarrea, occlusione del tubo nasogastrico. Gli antiacidi influenzano l'assorbimento di un numero significativo di farmaci (inclusi ACE inibitori, fluorochinoloni, farmaci antiepilettici, anticoagulanti indiretti, FANS, glicosidi cardiaci). Attualmente, gli antiacidi non sono ampiamente utilizzati nei pazienti in terapia intensiva.

I farmaci con effetto gastroprotettivo (ad esempio sucralfato) sono disponibili solo per somministrazione orale, il che ne limita l'uso nei pazienti in terapia intensiva (la via di somministrazione enterale non è disponibile). Il sucralfato, essendo un complesso di idrossido di alluminio e ottasolfato di saccarosio, si dissolve in un ambiente acido, formando una pasta polimerica protettiva. Il farmaco è meno efficace quando il pH del succo gastrico supera 4, ad esempio durante la nutrizione enterale o la nomina di farmaci antisecretori. Alcuni ricercatori hanno notato lo sviluppo della polmonite da aspirazione, che gli autori associano all'uso del sucralfato. Gli effetti collaterali del sucralfato includono: costipazione, occlusione del tubo nasogastrico, accumulo di alluminio nel corpo, ipofosfatemia. Va tenuto presente che alcuni farmaci interagiscono con il sucralfato, con conseguente diminuzione della loro efficacia (digossina, anticoagulanti indiretti, fluorochinoloni, antiacidi). Oltre all'ipersensibilità al sucralfato, altre controindicazioni al suo uso sono l'ostruzione del tratto gastrointestinale, del tratto gastrointestinale e una grave insufficienza renale cronica.

Studi randomizzati controllati con placebo dimostrano l'efficacia degli H2-bloccanti nel ridurre il rischio e la gravità del sanguinamento gastrointestinale nei pazienti in terapia intensiva. Uno degli svantaggi di questo gruppo di farmaci è la loro capacità di causare tachifilassi con un'infusione endovenosa costante, il che rende difficile condurre una terapia efficace, garantendo un pH del succo gastrico superiore a 4. Nel meccanismo di sviluppo della tachifilassi, gioca un ruolo un aumento della formazione di istamina endogena, che compete per i recettori H 2 -istamina. La comparsa di questo fenomeno si osserva entro 42 ore dall'inizio della terapia con H 2 bloccanti e la correzione del pH intragastrico potrebbe non essere sufficientemente efficace, nonostante l'uso del farmaco in dosi significative. Un altro svantaggio degli H 2 -bloccanti è la mancanza di un effetto inibitorio sulla secrezione di acido cloridrico causato da un aumento del tono vagale, che li rende meno efficaci nei pazienti con trauma cranico o dopo interventi neurochirurgici. Gli effetti collaterali più comuni degli H 2 -bloccanti sono: mal di testa, dispepsia, diarrea. Il verificarsi di trombocitopenia, aritmia, ipotensione è più raro. Gli antagonisti dei recettori H2-istamina sono escreti dai reni, quindi la loro dose deve essere aggiustata nei pazienti con clearance della creatinina ridotta. Gli H2-bloccanti interagiscono con un'ampia gamma di farmaci (analgesici oppioidi, ansiolitici, ipnotici, neurolettici, farmaci antiaritmici). Famotidina e nizatidina sono coinvolte nelle interazioni farmacologiche in misura minore rispetto ad altri rappresentanti del gruppo H 2 bloccante.

Antiacidi, sucralfato e bloccanti H2 riducono il rischio di sanguinamento gastrointestinale rispetto al placebo. Dieci anni fa, le linee guida per la prevenzione delle ulcere gastrointestinali acute e lo sviluppo del tratto gastrointestinale raccomandavano l'uso di antiacidi e H 2 bloccanti, e questi ultimi sono ancora ampiamente utilizzati a questo scopo in terapia intensiva. Le linee guida internazionali per il trattamento dei pazienti con sepsi grave o shock settico (2008) raccomandano la profilassi per le ulcere acute. (profilassi dell'ulcera da stress) con l'uso di bloccanti H 2 (livello 1A) o PPI (livello 1B). Quando si prescrive la terapia, è necessario tenere conto della capacità dei farmaci antisecretori di aumentare il pH gastrico e del potenziale rischio di sviluppare polmonite associata al ventilatore.

Tra tutti i farmaci antisecretori, gli inibitori della pompa protonica (esomeprazolo, pantoprazolo, omeprazolo, lansoprazolo e rabeprazolo) riducono in modo più efficace la produzione di acido cloridrico, forniscono una guarigione più rapida delle lesioni all'esofago, allo stomaco e al duodeno rispetto ai bloccanti del recettore H 2. Attualmente, gli IPP sono il trattamento preferito per la malattia da reflusso gastroesofageo, le ulcere gastriche e duodenali, la sindrome di Zollinger-Ellison e fanno anche parte di un regime terapeutico a 3 componenti per l'eradicazione. H. pylori.

I farmaci di questo gruppo sopprimono in modo dose-dipendente la secrezione basale e stimolata di acido cloridrico inibendo H + /K + -ATPasi - la pompa protonica della cellula parietale. Secondo Metz DC (2000), gli IPP sono tra i farmaci di scelta nel trattamento della maggior parte dei disturbi gastrointestinali associati all'eccessiva produzione di acido. I vantaggi dei PPI rispetto agli H 2 bloccanti sono dovuti alla mancanza della capacità di causare tachifilassi. Questo ci permette di considerare gli IPP come farmaci con una migliore prevedibilità dell'effetto, fornendo un controllo del pH più accurato rispetto agli anti-H 2. La possibilità di una soppressione affidabile della secrezione di acido cloridrico è il razionale per l'uso degli IPP per la prevenzione e il trattamento delle lesioni acute erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale in terapia intensiva. È stata dimostrata la capacità dei PPI di aumentare e mantenere in modo affidabile il pH intragastrico a un livello di almeno 4 nei pazienti in terapia intensiva durante la ventilazione meccanica e nel periodo postoperatorio.

In studi comparativi con PPI, è stato dimostrato un aumento più pronunciato del pH intragastrico rispetto all'uso di H 2 bloccanti. In una meta-analisi di Leontiadis G.I. et al. (2006), che comprendeva 24 studi randomizzati e controllati (n=4373), hanno dimostrato che nei pazienti con ulcere gastrointestinali causate da ulcere gastrointestinali, la terapia con PPI riduce la frequenza della loro recidiva più del placebo e degli anti-H2. Inoltre, gli autori notano una diminuzione della frequenza degli interventi chirurgici tra i pazienti trattati con PPI. Tuttavia, la meta-analisi non ha trovato prove che i PPI riducano la mortalità rispetto ad altri agenti antisecretori.

Quali proprietà dei PPI dovrebbero essere prese in considerazione quando si sceglie un farmaco da questo gruppo per la prevenzione e il trattamento delle lesioni acute erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale in terapia intensiva? Chiaramente, un PPI dovrebbe avere una comprovata capacità di aumentare il pH intragastrico, fornire un effetto clinico affidabile, avere un profilo di sicurezza favorevole e avere poca interazione con altri farmaci. Caratteristiche importanti del farmaco, che devono essere ricordate nella scelta di un PPI, sono la gamma di forme di dosaggio (endovenosa, orale o tramite sondino nasogastrico) e le proprietà farmacocinetiche che ne consentono l'uso in pazienti con disfunzione multiorgano (renale ed epatica). Esistono forme endovenose per omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo e lansoprazolo e per i primi tre IPP sono registrati nella Federazione Russa.

Il pantoprazolo, a differenza dell'omeprazolo e dell'esomeprazolo, non si accumula nel corpo dopo dosi ripetute. Parametri farmacocinetici (area sotto la curva concentrazione-tempo - 5,35 mg h/l, concentrazione plasmatica massima - 5,26 mg/l, emivita - 1,11 ore) dopo somministrazione endovenosa di pantoprazolo (Controloc) alla dose di 30 mg/die per 5 giorni erano paragonabili a quelli ottenuti dopo la sua singola somministrazione endovenosa. La farmacocinetica del pantoprazolo (se assunto in dosi da 10 a 80 mg) nel siero/plasma era lineare e non dipendeva dalla via di somministrazione. Quando si utilizzano 20, 40 e 80 mg di pantoprazolo, il livello di pH nello stomaco è aumentato in proporzione alla dose del farmaco. La linearità dei valori della farmacocinetica del pantoprazolo si mantiene anche con la sua somministrazione endovenosa alla dose di 240 mg. Queste proprietà farmacocinetiche differiscono significativamente da quelle identificate con la somministrazione endovenosa di omeprazolo. Con un aumento della dose di quest'ultimo nello stesso intervallo, l'indicatore AUC è cambiato in modo sproporzionato e l'emivita è aumentata già dopo una singola iniezione endovenosa. La non linearità della farmacocinetica dell'omeprazolo è dovuta alla sua interazione con il sistema del citocromo P450.

Nei pazienti anziani o con grave insufficienza renale (clearance della creatinina - 0,48-14,7 ml / min), non è necessario aggiustare la dose di pantoprazolo. Dopo la sua somministrazione endovenosa alla dose di 30 mg/die per 5 giorni in pazienti con insufficienza epatica (classe A e B secondo Bambino-Pugh) I valori di AUC e l'emivita sono aumentati di 5-6 volte rispetto a quelli dei volontari sani.

Una minore interazione con altri farmaci è un prerequisito per l'uso di qualsiasi farmaco in terapia intensiva neonatale. Con la somministrazione simultanea di più farmaci, la loro farmacocinetica può cambiare notevolmente. Tutti gli IPP vengono metabolizzati nel fegato con la partecipazione del citocromo P450, dei suoi isoenzimi - CYP2C19 e CYP3A4. L'interazione dei singoli rappresentanti del gruppo PPI con altri farmaci varia in modo significativo. Il pantoprazolo interagisce con meno farmaci rispetto ad altri IPP. In particolare non entra in interazioni clinicamente significative con i farmaci utilizzati in terapia intensiva, quali antiacidi, caffeina, metoprololo, teofillina, amoxicillina, claritromicina, diclofenac, naprossene, diazepam, carbamazepina, digossina, nifedepina, warfarin, ciclosporina, tacrolimus. Allo stesso tempo, ad esempio, l'omeprazolo inibisce il metabolismo e l'escrezione di carbamazepina e diazepam.

Il pantoprazolo dimostra un'elevata efficienza nel correggere e mantenere il pH all'interno dello stomaco al livello richiesto, sia nell'esperimento che in clinica. La somministrazione endovenosa di pantoprazolo (Controloca) alla dose di 80 mg seguita dalla sua infusione nell'arco di 24 ore ad una velocità di 8 mg/h ha consentito di mantenere il pH intragastrico al di sopra di 4 durante il 99% del periodo di 24 ore e al di sopra di 6 durante l'84% di questa volta in 8 volontari sani. Dopo esame endoscopico ed emostasi, la somministrazione endovenosa di pantoprazolo alla dose di 80 mg seguita da un'infusione costante alla velocità di 8 mg/h per 3 giorni in 14 pazienti con ulcera gastrica e duodenale complicata da sanguinamento ha aumentato il pH intragastrico mediano a 6,3 (monitoraggio - oltre 48 ore). In questo studio, il tempo relativo mediano in cui il pH era superiore a 4, 5 e 6 era 97,5; 90,5 e 64,3% rispettivamente.

In uno studio pilota prospettico randomizzato (n=102), Hsu P.I. et al. (2004) hanno dimostrato una maggiore efficacia del pantoprazolo (40 mg EV, 2 volte al giorno) nella prevenzione delle recidive di GIB rispetto alla ranitidina (50 mg EV 3 volte al giorno). Dopo il controllo endoscopico dell'emorragia e l'uso di pantoprazolo o ranitidina come terapia adiuvante, episodi gastrointestinali ricorrenti si sono verificati rispettivamente nel 4 e nel 16% dei pazienti (p = 0,04). Gli autori non hanno evidenziato differenze tra i gruppi in termini di volume delle trasfusioni di sangue, numero di interventi chirurgici, durata del ricovero e mortalità.

Chahin NJ et al. (2008) hanno condotto uno studio comparativo, randomizzato, in doppio cieco sull'efficacia dell'uso combinato di iniezioni endoscopiche di adrenalina e somministrazione endovenosa di pantoprazolo o omeprazolo nel trattamento di 164 pazienti con sanguinamento gastrointestinale superiore.

Criteri di esclusione dallo studio

• sanguinamento massiccio che richiede un intervento chirurgico urgente;
• sanguinamento da vene varicose dell'esofago e tumori.

Il regime di trattamento prevedeva la somministrazione endovenosa in bolo di uno dei PPI confrontati alla dose di 80 mg e la sua successiva infusione a 8 mg/h per 3 giorni. La terapia con PPI è stata iniziata 2 ore dopo l'endoscopia e la randomizzazione. Nel gruppo pantoprazolo e omeprazolo, il tasso di recidiva del GI era rispettivamente del 3,7% e del 10,8% (p=0,022). Non ci sono state differenze tra i gruppi di pazienti nella frequenza degli interventi chirurgici per il tratto gastrointestinale, sebbene la mancanza di affidabilità di questo indicatore possa essere dovuta al numero insufficiente di pazienti. Nel gruppo pantoprazolo, in un caso è emersa la necessità di un intervento chirurgico, in quattro nel gruppo omeprazolo. La mortalità non differiva tra i gruppi. Nel gruppo di pazienti trattati con omeprazolo è stata notata una maggiore frequenza di trasfusioni di sangue: 50 vs. 25% (p<0,001). Средняя длительность госпитализации в группе пантопразола составила 4,6 суток, в группе омепразола - 7,1 (p <0,001) .

Merita una discussione la questione della relazione tra l'uso di farmaci antisecretori e lo sviluppo della polmonite nosocomiale (NP) nei pazienti del reparto di terapia intensiva. Si ritiene che la somministrazione profilattica di farmaci che aumentano il pH della secrezione gastrica sia accompagnata da un aumento del potenziale rischio di sviluppare NP. Tuttavia, una meta-analisi di Cook D.J. et al. (1991), che comprendeva 8 studi randomizzati controllati, hanno mostrato che l'uso di farmaci che aumentano il pH nello stomaco per prevenire le ulcere gastrointestinali acute non è accompagnato da un aumento dell'incidenza di NP rispetto a quello osservato in gruppi di pazienti in cui non è stata eseguita la profilassi o è stato utilizzato il placebo. Qualche tempo dopo, Prodhom G. et al. (1994) hanno studiato l'incidenza di NP in uno studio randomizzato controllato in 258 pazienti nei quali la ventilazione meccanica è stata eseguita per più di 24 ore. Al fine di prevenire erosioni acute e ulcere del tratto gastrointestinale, i pazienti hanno ricevuto un antiacido (una sospensione di idrossido di alluminio e magnesio) 20 ml ogni 2 ore, ranitidina 150 mg in infusione endovenosa continua o sucralfato 6 g/die. Tra i pazienti che sono stati osservati per più di 4 giorni, l'incidenza di NP è stata rispettivamente del 16, 21 e 5%. Si è concluso che la prevenzione delle erosioni acute e delle ulcere del tratto gastrointestinale con sucralfato è associata a un rischio inferiore (p=0,022) di sviluppare NP rispetto ai gruppi in cui sono stati utilizzati antiacidi o bloccanti del recettore dell'istamina H2.

In uno studio randomizzato che includeva 1200 pazienti a cui era stata prescritta ranitidina o sucralfato per la prevenzione del sanguinamento gastrointestinale, non vi era alcuna differenza nell'incidenza di NP - 19,1 e 16,2%, rispettivamente. Risultati simili sono stati ottenuti per i PPI. Nei pazienti post-lesione, l'uso di PPI non era associato a un aumento del rischio di NP rispetto agli anti-H2. In uno studio randomizzato controllato, Kantorova I. et al. (2004) hanno valutato l'efficacia dell'uso profilattico di omeprazolo (40 mg/die), famotidina (80 mg/die), sucralfato (4 g/die) e placebo in 287 pazienti con un aumentato rischio di sviluppare erosioni acute e ulcere di il tratto gastrointestinale (VM > 48 h, coagulopatia). L'incidenza di sanguinamento gastrointestinale nei pazienti di questi gruppi è stata rispettivamente dell'1, 3, 4 e 1%. I GCC sono stati osservati più frequentemente nei pazienti con coagulopatia rispetto ai pazienti che non avevano disturbi della coagulazione (rispettivamente 10% e 2%; p=0,006). L'incidenza di NP, la durata della ventilazione meccanica, il tempo trascorso in terapia intensiva e la mortalità non differivano tra i gruppi. Tuttavia, il problema della NP quando si utilizza la terapia antisecretoria rimane rilevante. Siamo d'accordo con l'opinione di Kahn J.M. et al. (2006) sulla necessità di identificare i fattori che giustificano la prevenzione delle ulcere acute da stress, tenendo conto della potenziale minaccia di NP. Tuttavia, riteniamo che nella maggior parte dei casi nei pazienti a rischio, la decisione dovrebbe essere presa a favore della prevenzione dello sviluppo di complicanze erosive e ulcerative acute.

Pertanto, la prevenzione e il trattamento delle ulcere da stress e del tratto gastrointestinale è uno dei compiti importanti nella pratica di un anestesista-rianimatore. Il posto principale nella sua soluzione è dato ai farmaci antisecretori, in primo luogo gli IPP. Uno degli svantaggi del gruppo di H 2 bloccanti è il rapido sviluppo della tachifilassi quando somministrato per via endovenosa. Il vantaggio dei rappresentanti del gruppo PPI rispetto ai bloccanti H 2 è la comprovata efficacia clinica nella prevenzione e nel trattamento dei danni al tratto gastrointestinale e al tratto gastrointestinale a causa di una più forte soppressione della secrezione di acido cloridrico. Il gruppo PPI è rappresentato da farmaci che differiscono per parametri farmacocinetici, forme di dosaggio, vie metaboliche e spettro di interazioni con altri farmaci (vedi tabella). Pantoprazolo (Controloc) è un membro del gruppo PPI di comprovata efficacia, ha una forma di dosaggio per somministrazione parenterale (iniezioni in bolo endovenoso, flebo e infusioni continue continue) e ha il più basso potenziale di interazione con altri farmaci, che ne consente l'uso nei pazienti in terapia intensiva.

Tavolo. Proprietà farmacologiche dei farmaci utilizzati per la prevenzione e il trattamento delle erosioni acute e delle ulcere del tratto gastrointestinale nei pazienti in terapia intensiva (2).

Per il trattamento di varie malattie acido-dipendenti del tratto gastrointestinale, è necessario mantenere un pH costante del succo gastrico per almeno 18 ore al giorno. Quindi, per eliminare con successo, dovrebbe essere più di 4, per la guarigione - 3. Con l'eradicazione di H. pylori (batteri che contribuiscono allo sviluppo di gastrite, ulcera peptica e altre patologie dello stomaco), è necessario che il pH del succo gastrico sia superiore a 5. Si ottiene il mantenimento a lungo termine dell'acidità necessaria utilizzando inibitori della pompa protonica (PPI). Sono i più efficaci tra tutti i farmaci che hanno un effetto antisecretorio.

Quali farmaci sono gli IPP?

Il succo gastrico contiene acido cloridrico. È prodotto nello stomaco stesso. Inizialmente, le cellule parietali secernono ioni cloruro e potassio. Quindi, utilizzando l'enzima H + / K + -ATPasi, gli ioni potassio vengono sostituiti da protoni idrogeno. Il complesso processo di trasporto dell'idrogeno e creazione di acido cloridrico è chiamato pompa protonica. Per impedire l'avvio del meccanismo di secrezione acida, vengono utilizzati speciali farmaci antisecretori.

Gli inibitori della pompa protonica (inibitori H+/K+-ATPasi) creano un legame covalente con l'enzima che trasporta l'idrogeno, bloccando infine la secrezione di acido cloridrico. I derivati ​​del benzimidazolo hanno un tale effetto:

• Omeprazolo (Omez, Oprazole, Gastrozol, Ultop);
• Pantoprazolo (Zovant, Pangastro, Panzol, Pantex);
• Lansoprazolo (Lanzap, Normicid, Lancerol);
• Rabeprazolo (Pariet, Barol, Razol);
• Esomeprazolo (Esomealox, Nexium, Esozol);
• Dexlansoprazolo (Dexilant).

Il primo PPI utilizzato clinicamente è stato l'omeprazolo. È stato sintetizzato nel 1979 in Svezia. E nel 1988, un nuovo gruppo di farmaci - gli inibitori della pompa protonica - è stato riconosciuto come il più efficace per il trattamento delle condizioni acido-dipendenti.

Cominciarono a essere creati altri farmaci che inibivano H + / K + -ATP-asi. Nel 1991, il lansoprazolo è stato creato in Francia, nel 1994 - Pantoprazolo (Germania), nel 1996 - Rabeprazolo (Gran Bretagna).

Ora nella pratica clinica viene utilizzato l'isomero dell'omeprazolo, l'esomeprazolo, sintetizzato nel 2001 in Svezia. Questo farmaco è considerato il più efficace, la sua biodisponibilità è maggiore, riduce la secrezione di acido cloridrico per un tempo più lungo.

Perché vengono prescritti i PPI?

I PPI sono usati per diagnosticare condizioni acido-dipendenti. Applicare il test dell'omeprazolo. La regressione dei sintomi della malattia () compare il 3-5° giorno dopo l'assunzione di 40 mg di omeprazolo. Se ciò non accade, la causa sono altre patologie.

Caratteristiche dell'uso di IPP

Tutti i PPI sono profarmaci. Non funzionano subito. Innanzitutto, sotto l'influenza dell'acido, passano nella forma attiva: sulfenamide. E già questa sostanza blocca l'enzima coinvolto nella sintesi dell'acido cloridrico. Affinché il farmaco funzioni, è necessario tenere conto delle caratteristiche del PPI:

1. Affinché gli inibitori della pompa protonica possano essere attivati, è necessario un ambiente acido (il pH del succo gastrico non deve essere superiore a 4). Pertanto, è inutile usarli in combinazione con altri farmaci antisecretori.
2. Prendi la medicina a stomaco vuoto, mezz'ora prima di colazione. Bevilo 1 volta al giorno. Il farmaco inibisce a lungo la produzione di acido cloridrico nello stomaco.
3. Tutti i PPI sono alcali deboli. Sotto l'influenza dell'acido cloridrico, la forma attiva del benzimidazolo viene convertita in sulfenamide, che forma un legame irreversibile con H + / K + -ATPasi. Affinché la pompa protonica riprenda a funzionare, è necessario aggiornare la molecola di questo enzima. Questo accade entro 30-48 ore. Pertanto, i PPI stabiliscono a lungo un certo pH del succo gastrico. Il livello di acidità dipende dalla dose del farmaco.
4. I PPI interferiscono con l'assorbimento di alcuni farmaci. Accelerano l'assorbimento della digossina, antibiotici macrolidi; rallentare l'assorbimento di ampicillina, atazanavir, ketoconazolo, preparazioni di ferro.
5. Dopo l'abolizione dei PPI, la secrezione di acido cloridrico viene ripristinata dopo 3-5 giorni.

Tutti i PPI in breve tempo eliminano un sintomo così spiacevole come il bruciore di stomaco. Ma quando appare questo sintomo, non dovresti correre immediatamente in farmacia e acquistare omeprazolo o suoi analoghi moderni. È indispensabile sottoporsi a una diagnosi completa ed escludere la presenza. I PPI mascherano i sintomi di questa pericolosa malattia e rendono difficile la diagnosi precoce. Inoltre, gli inibitori della pompa protonica hanno controindicazioni per l'uso e possono causare effetti collaterali.

Effetti collaterali degli IPP

Prima di prescrivere un PPI, il medico determina il rapporto beneficio-danno. Questi farmaci non sono raccomandati per bambini in gravidanza, in allattamento, di età inferiore ai 14 anni. Sono categoricamente controindicati in caso di ipersensibilità ai derivati ​​del benzimidazolo.

L'assunzione di PPI a volte provoca effetti collaterali:

• dolore addominale;
• bocca asciutta;
• eruzione cutanea, prurito;
• mal di testa, vertigini;
• sonnolenza;
• dolore alle articolazioni, muscoli;
• debolezza.

Poiché i PPI riducono l'assorbimento dei sali di ferro, può verificarsi a causa di farmaci a lungo termine.

La maggior parte degli effetti collaterali è a breve termine e si interrompe dopo la fine del corso terapeutico. A volte con l'uso a lungo termine dei PPI, c'è:

• iperplasia nodulare delle cellule della mucosa gastrica;
• medicinale;
• sta progredendo.

Pertanto, prima di assumere i farmaci, è necessaria la consultazione di un medico.

Conclusione

I PPI eliminano efficacemente e rapidamente il bruciore di stomaco, promuovono una rapida cicatrizzazione delle ulcere e inibiscono persino la crescita dei batteri che causano la gastrite. Hanno meno effetti collaterali e durano più a lungo di altri farmaci antisecretori. Ma non dovrebbero essere trattati da soli.

Se compaiono sintomi di condizioni acido-dipendenti (dolore sotto lo sterno, bruciore di stomaco, sanguinamento dall'esofago, stomaco), è necessario sottoporsi a una diagnosi per identificare la causa di questi sintomi. E che tipo di ricerca è necessaria, il gastroenterologo consiglierà. Dopo l'esame, il medico determinerà l'opportunità di assumere inibitori della pompa protonica.

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TL Lapino
Clinica di propedeutica delle malattie interne, gastroenterologia ed epatologia. V.Kh. Vasilenko MMA loro. LORO. Sechenov, Mosca

Sulla base dei dati della gastroenterologia basata sull'evidenza e della propria esperienza, l'autore formula le risposte alle domande più urgenti riguardanti l'uso pratico degli inibitori della pompa protonica (PPI). In particolare si tratta del rischio di una "sindrome da astinenza" dopo l'interruzione del decorso dei PPI, del rapporto tra valore dei PPI e terapia anti-Helicobacter, della possibilità di utilizzare i PPI nella gastrite atrofica, ecc.

Le indicazioni per la prescrizione di inibitori della pompa protonica (PPI) sono molto ampie e oggi è quasi impossibile incontrare un medico che non abbia la propria esperienza con vari rappresentanti di questa classe di farmaci. Le diverse situazioni cliniche che si presentano nella gestione dei pazienti con malattie acido-dipendenti e associate all'Helicobacter pylori spesso costringono il medico a mobilitare sia la sua esperienza che le sue conoscenze teoriche. La letteratura sull'IPP comprende numerose monografie, interi capitoli di solidi manuali e migliaia di articoli di vario genere. Da un lato, una base di informazioni così ricca dovrebbe soddisfare pienamente l'interesse per gli IPP e vari aspetti della loro applicazione, dall'altro è spesso difficile trovare una risposta a una domanda specifica nell'oceano di informazioni varie. La forma di questo articolo è dettata dal desiderio dell'autore di dare risposte quanto più brevi e ragionate possibili alle domande che spesso i medici si pongono riguardo agli aspetti sia teorici che pratici dell'uso dei PPI.

Dovremmo aspettarci una "sindrome da astinenza" dopo aver interrotto un ciclo di PPI?

La "sindrome da astinenza" o "rimbalzo acido" (che può manifestarsi, ad esempio, come un'esacerbazione precoce dell'ulcera peptica dopo l'interruzione di un ciclo di uso di farmaci antisecretori), è caratteristica dei bloccanti del recettore H2. Dopo il ritiro degli antagonisti dei recettori dell'istamina, l'insorgenza di questa sindrome è in parte spiegata dal fenomeno dell'ipersensibilità dei recettori H2. La cellula parietale con i recettori H2 "eccitati" diventa più sensibile anche ai livelli normali di istamina rilasciata dalle cellule simili a enterocromaffina. Si presume inoltre che sullo sfondo dell'uso dei bloccanti del recettore H2, la durata delle pompe protoniche sia estesa e, di conseguenza, ce ne siano più per cellula parietale. Entrambi i motivi portano al fatto che quando il corso del trattamento con bloccanti del recettore H2 viene interrotto, si verifica un'iperproduzione di acido.

Gli IPP hanno un meccanismo d'azione fondamentalmente diverso e hanno un effetto diverso sulla cellula parietale. I PPI non influenzano né i recettori H2 né altre strutture situate sulla membrana basolaterale della cellula parietale e coinvolte nella regolazione della secrezione acida. L'obiettivo dei PPI è direttamente la pompa protonica, l'enzima H + / K + -ATPasi, con cui questi farmaci formano un forte legame covalente. Pertanto, il funzionamento della pompa dell'acido è bloccato. Si ritiene che la "sindrome da astinenza" non sia tipica degli IPP. Ciò è dovuto al meccanismo d'azione di questa classe di farmaci. Inoltre, la durata della prescrizione di PPI in diversi contesti clinici è molto dettagliata e aiuta a ridurre il rischio di rimbalzo acido.

Conclusione. Per i PPI, a differenza dei bloccanti dei recettori H2, la "sindrome da astinenza" non è tipica. Il rispetto della durata del trattamento con PPI per varie indicazioni per il loro appuntamento aiuta a ridurre il rischio di "rimbalzo acido".

La guarigione di un'ulcera peptica sarà raggiunta durante un'esacerbazione di un'ulcera peptica quando viene eseguito solo un ciclo di terapia di eradicazione contro H. pylori? È necessario prescrivere una terapia antisecretoria al termine del corso di eradicazione dell'H. pylori?

Per rispondere in modo esauriente a queste domande, è necessario considerare: 1) i tempi e i risultati dell'uso dei PPI come monoterapia nell'esacerbazione dell'ulcera peptica e 2) i tempi e i risultati del trattamento con PPI nella terapia di eradicazione di H. pylori nell'esacerbazione dell'ulcera peptica.

La durata media generalmente accettata del trattamento con un farmaco antisecretorio per l'esacerbazione dell'ulcera duodenale è di 4 settimane, ulcera gastrica - 8 settimane. Le idee sulla necessità di una tale durata del trattamento si sono sviluppate con l'introduzione degli H2-bloccanti nella pratica clinica. I PPI promuovono significativamente più velocemente la guarigione dell'ulcera. Quindi, analizzando i risultati di diversi studi controllati, è emerso che durante l'assunzione di omeprazolo 20 mg / die, la guarigione dell'ulcera duodenale dopo 2 settimane di trattamento si è verificata nel 57-80% dei pazienti contro il 28-52% quando si utilizzava ranitidina 300 mg/giorno. Pertanto, nelle prime due settimane di trattamento, la differenza nel tasso di cicatrizzazione dell'ulcera sullo sfondo dell'uso di PPI e H2-bloccanti è particolarmente ampia. Dopo 4 settimane di trattamento, la differenza è minore, sebbene persista ancora: sullo sfondo dei PPI, le ulcere sono guarite nel 93-95% dei pazienti e sullo sfondo degli H2-bloccanti nell'80-85%. Vi ricordo che la durata del ciclo standard della terapia di eradicazione dell'H. pylori è di almeno 7 giorni, e negli ultimi anni si è manifestata la tendenza ad aumentarla a 10 o 14 giorni. Il farmaco di base della terapia antielicobatica - PPI - garantirà una rapida guarigione dell'ulcera durante l'eradicazione.

Tuttavia, la guarigione dell'ulcera dovrebbe essere considerata da diverse angolazioni, poiché non solo l'effetto antisecretorio dei PPI è importante in questo processo. La distruzione dello stesso H. pylori e la conseguente regressione dei cambiamenti infiammatori nella mucosa gastrica hanno probabilmente un effetto positivo sulla cicatrizzazione dell'ulcera. È stato dimostrato che in caso di ulcera duodenale non complicata, il trattamento può essere limitato solo a un ciclo di terapia di eradicazione, senza continuare ad assumere antisecretori o altri agenti, che saranno sufficienti per riparare il difetto della mucosa. Per provare la correttezza di questa disposizione, citerò come esempio uno studio interno.

I pazienti con esacerbazione dell'ulcera duodenale (92 persone) hanno ricevuto una tripla terapia standard con Omez (omeprazolo, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) alla dose di 40 mg/die in combinazione con amoxicillina (2000 mg/die) e claritromicina (1000 mg/die). giorno) per 7 giorni.Quindi è stata effettuata la randomizzazione: un gruppo di pazienti ha continuato la terapia con omeprazolo 40 mg/die per altre 2 settimane, l'altro gruppo di pazienti non ha ricevuto più alcun trattamento.L'eradicazione di H. pylori è stata raggiunta in 82,6 % Di fondamentale importanza è il fatto che la guarigione dell'ulcera è avvenuta nel 91,5% dei pazienti che hanno ricevuto Omez in monoterapia dopo un ciclo di anti-Helicobacter pylori, e nel 93,3% dei pazienti che hanno ricevuto solo un ciclo settimanale di eradicazione dell'H. pylori e nessun ulteriore trattamento.

Conclusione. La terapia standard di eradicazione per l'infezione da H. pylori promuove certamente la guarigione dell'ulcera durante l'esacerbazione dell'ulcera peptica. Con un'ulcera duodenale non complicata, è consentito condurre solo un ciclo anti-Helicobacter pylori per 7-14 giorni - ciò assicurerà la cicatrizzazione dell'ulcera nella maggior parte dei pazienti. Nell'esacerbazione dell'ulcera gastrica, così come nella grave esacerbazione dell'ulcera duodenale, con il suo decorso complicato, in presenza di malattie concomitanti dopo un ciclo di terapia di eradicazione dell'H. pylori, i PPI vengono utilizzati per altre 2-5 settimane per ottenere una maggiore efficacia guarigione dell'ulcera.

È possibile iniziare la terapia standard di eradicazione dell'H. pylori se il paziente sta già assumendo un PPI?

Ci sono alcuni lavori che dimostrano un effetto positivo o, al contrario, negativo di un corso di PPI immediatamente precedente la terapia di eradicazione dell'H. pylori (regimi a base di PPI). Secondo alcuni autori, tale "pretrattamento" di PPI riduce, secondo altri, aumenta la percentuale di eradicazione riuscita di H. pylori. Va notato che le principali raccomandazioni e pubblicazioni internazionali sulla gastroenterologia basata sull'evidenza non prevedevano l'obbligo di non prescrivere la terapia di eradicazione durante l'assunzione di IPP o, al contrario, di aumentare la percentuale di eradicazione riuscita del microrganismo, precedendola necessariamente con IPP.

Passiamo allo studio russo. La tripla terapia standard con amoxicillina e claritromicina a base di Omez è stata ricevuta da 80 pazienti con ulcera duodenale. I pazienti sono stati randomizzati in 2 gruppi: il gruppo 1 ha ricevuto omeprazolo per 3 giorni prima della terapia di eradicazione, il gruppo 2 non ha ricevuto alcuna terapia precedente. Nel 1° gruppo è stato possibile distruggere H. pylori nell'88,6% dei casi, nel 2° nell'82,2%.

Conclusione. Al momento, non ci sono prove sufficienti per suggerire che l'assunzione di un PPI prima della terapia standard di eradicazione avrà alcun effetto sul successo del trattamento anti-Helicobacter pylori.

Come possono essere utilizzati gli IPP nei cicli di trattamento profilattico (anti-recidiva) per i pazienti con ulcera peptica che sono sotto osservazione del dispensario?

Le idee sulla necessità di un trattamento stagionale dell'ulcera peptica con varie classi di farmaci al fine di prevenire le ricadute dovrebbero essere considerate obsolete. Considerare la prevenzione della recidiva dell'ulcera peptica dal punto di vista della gastroenterologia basata sull'evidenza.

Il trattamento anti-recidiva dell'ulcera peptica è considerato l'eradicazione dell'infezione da H. pylori. Il risultato principale di un'efficace sanificazione della mucosa gastroduodenale da H. pylori è la cessazione della recidiva dell'ulcera peptica nella maggior parte dei pazienti. Passiamo a una revisione sistematica degli esperti della Cochrane Library. Cinquantatre studi clinici sono stati analizzati sull'argomento dato. Non sono emerse differenze statistiche nell'efficacia della terapia di eradicazione dell'H. pylori e dei farmaci antisecretori a mantenimento continuo in termini di prevenzione della recidiva dell'ulcera duodenale (4 studi, 319 pazienti; rischio relativo di recidiva = 0,73 (IC 95% 0,42–1,25). H. pylori è stata superiore al placebo nel prevenire una ricaduta della malattia (27 studi, 2509 pazienti; rischio relativo di recidiva = 0,20 (IC 95% 0,15-0,26). In termini di prevenzione della recidiva dell'ulcera gastrica, terapia di eradicazione dell'infezione H . pylori è risultato più efficace del placebo (10 studi, 1029 pazienti; rischio relativo di recidiva = 0,28 (IC 95% 0,18-0,43). Quindi, secondo la conclusione di una delle più autorevoli fonti di medicina basata sull'evidenza, anti- Il trattamento con Helicobacter pylori previene le ricadute dell'ulcera duodenale e dell'ulcera gastrica.

Prima dell'introduzione diffusa nella pratica clinica della terapia di eradicazione dell'infezione da H. pylori, come metodo anti-recidiva per il trattamento dell'ulcera peptica veniva utilizzato un ciclo di trattamento di mantenimento con un'assunzione costante (giornaliera) di un agente antisecretorio. Pertanto, in uno studio multicentrico di H. Festen, 928 pazienti con remissione dell'ulcera peptica (dopo un trattamento di esacerbazione con un ciclo di 2-8 settimane di omeprazolo 20-40 mg/die) hanno ricevuto una terapia di mantenimento per un anno. Si è scoperto che in termini di garanzia della remissione, l'omeprazolo 20 mg/die è più efficace della ranitidina 150 mg/die: sullo sfondo dell'omeprazolo, è stato possibile prevenire la recidiva dell'ulcera nell'87% dei casi, sullo sfondo della ranitidina - nel 63% (p = 0,0001). Anche l'uso di omeprazolo alla dose di 10 mg/die è stato abbastanza efficace: il 71% dei pazienti è rimasto in remissione.

Conclusione. Per la prevenzione delle recidive delle ulcere gastriche e duodenali, gli IPP vengono utilizzati principalmente come base della terapia standard per l'eradicazione dell'H. pylori. La comprovata distruzione di questo microrganismo riduce il rischio di una nuova esacerbazione della malattia. Se non è possibile un adeguato trattamento anti-Helicobacter, è consigliabile prescrivere una terapia di mantenimento a lungo termine con PPI per prevenire la recidiva dell'ulcera.

I PPI possono essere utilizzati per la gastrite atrofica?

L'atrofia è la perdita delle ghiandole dello stomaco con la loro sostituzione con tessuto fibroso o epitelio metaplastico. A causa della perdita delle ghiandole, la gastrite atrofica è caratterizzata da una diminuzione (in una certa misura) della funzione di formazione dell'acido dello stomaco. Sorge una domanda logica: ha senso utilizzare i farmaci antisecretori più attivi - IPP - per la gastrite con prodotti acidi "colpiti"?

La gastrite atrofica è un'indicazione per la terapia di eradicazione dell'H. pylori. Questa indicazione è stata introdotta in connessione con la formazione di una tattica attiva per la prevenzione del cancro gastrico. La gastrite atrofica con metaplasia intestinale è una malattia precancerosa. Agendo sul fattore eziologico della gastrite, è possibile fermare la cascata di alterazioni patologiche della mucosa gastrica, che possono portare allo sviluppo di adenocarcinoma. Come preparati di base per la terapia anti-Helicobacter pylori, gli IPP non solo sono possibili, ma sono anche consigliabili da usare nella gastrite atrofica come parte dei regimi standard. Il successo dell'eradicazione dell'H. pylori cura certamente la gastrite. Questa misura può ridurre il rischio di atrofia e metaplasia intestinale e invertire lo sviluppo di alterazioni precancerose della mucosa gastrica? Un'analisi della letteratura permette di affermare che dopo la distruzione dell'infezione da H. pylori, le alterazioni atrofiche e la metaplasia intestinale non peggiorano. Nonostante le significative limitazioni nella conduzione di una serie di studi, si può ancora concludere che in alcuni pazienti si può osservare una regressione dell'atrofia e della metaplasia intestinale. Ci sono forti prove che suggeriscono che l'eradicazione precoce di H. pylori prima che compaiano cambiamenti atrofici riduca il rischio di cancro gastrico.

Anche il secondo aspetto del problema sollevato è estremamente interessante e talvolta si riflette nella forma di una domanda: i PPI provocano il cancro? Circa 10 anni fa sono stati pubblicati dati sullo sviluppo accelerato dell'atrofia (soprattutto nel corpo dello stomaco) con terapia di mantenimento con bloccanti del recettore H2 dell'istamina e PPI. La gastrite atrofica è una malattia precancerosa, che mette in discussione la sicurezza dell'uso dei PPI. Uno studio più dettagliato della relazione tra gastrite atrofica e PPI ha mostrato che gli IPP non hanno alcun effetto sulla morfologia della mucosa gastrica. La causa della gastrite cronica è l'infezione da H. pylori e gli IPP, avendo un effetto significativo sul pH dello stomaco, alcalinizzano il microambiente dei batteri, rendendone quasi impossibile la vitalità. Con la monoterapia con PPI, H. pylori viene ridistribuito in tutta la mucosa gastrica: dall'antro passano nel corpo dello stomaco con valori di pH inferiori e lì si attiva l'infiammazione. Schenk BE et al. ha esaminato le caratteristiche della gastrite nella malattia da reflusso gastroesofageo durante 12 mesi di trattamento con omeprazolo 40 mg in tre gruppi:

1. I pazienti H. pylori-positivi sono stati sottoposti a terapia di eradicazione;
2. I pazienti H. pylori-positivi hanno ricevuto placebo invece della terapia di eradicazione;
3. pazienti inizialmente negativi per H. pylori.

Pur mantenendo H. pylori, l'attività dell'infiammazione è aumentata nel corpo dello stomaco e diminuita nell'antro; con l'eradicazione riuscita di H. pylori, l'attività infiammatoria è diminuita sia nel corpo dello stomaco che nell'antro; nei pazienti senza infezione da H. pylori non sono state rilevate alterazioni istologiche. Pertanto, non vi è alcuna connessione tra la progressione della gastrite atrofica e l'assunzione di omeprazolo. La progressione della gastrite atrofica si verifica solo sullo sfondo dell'infezione da H. pylori.

Conclusione. L'uso di PPI come parte della terapia di eradicazione di H. pylori per la gastrite atrofica è considerato un evento volto a ridurre il rischio di esacerbazione di alterazioni precancerose della mucosa. La presenza di gastrite atrofica non è una controindicazione all'uso di PPI se vi sono motivi per tale appuntamento.

Quale gruppo di farmaci ha effetti collaterali più gravi: H2 bloccanti o PPI?

Le caratteristiche farmacologiche e le caratteristiche dell'uso a breve e lungo termine di PPI e bloccanti del recettore H2 sono state ben studiate. Per vari agenti antisecretori, ci sono segnalazioni isolate di gravi effetti collaterali e intolleranza. Entrambe le classi di farmaci causano raramente effetti collaterali (dagli H2-bloccanti si parla di ranitidina e famotidina), piuttosto si registrano informazioni sugli eventi avversi. Non è sempre possibile giudicare come questi eventi avversi siano direttamente correlati all'assunzione di farmaci antisecretori, soprattutto perché spesso il loro numero non differisce da quello del gruppo placebo. Gli effetti collaterali descritti sono generalmente lievi e reversibili. Da parte del tratto gastrointestinale sono stati osservati diarrea, costipazione, dolore addominale, nausea, aumento transitorio delle aminotransferasi; dal lato del sistema nervoso centrale e periferico - mal di testa, vertigini, sonnolenza. Ci sono reazioni cutanee sotto forma di eruzione cutanea e / o prurito.

Attualmente si ritiene che la frequenza degli effetti collaterali dei PPI sia uguale alla loro frequenza nel gruppo placebo e non superi il 5%. Se ci rivolgiamo alla pratica clinica russa, i PPI sono stati ampiamente studiati dal punto di vista della loro sicurezza. Quindi, nel lavoro di O.N. Minuskina et al. quando si utilizzava una dose standard di omeprazolo (Omez) in 40 pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, è stato registrato un effetto collaterale (mal di testa) in un solo paziente.

Conclusione. La frequenza degli effetti collaterali nell'uso di PPI e anti-H2 è la stessa e non supera quella del gruppo placebo.

Per quanto tempo si può continuare il trattamento con PPI?

Per una serie di indicazioni, il decorso della PPI può essere molto lungo (mesi e anni): si tratta della terapia di mantenimento per l'ulcera peptica e della malattia da reflusso gastroesofageo, del trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison e del trattamento della gastropatia da FANS. Di norma, medici e pazienti sono preoccupati per la sicurezza dell'uso a lungo termine degli IPP.

Dagli studi dedicati all'analisi della sicurezza dell'uso a lungo termine dei PPI, passiamo ai risultati di Klikenberg-Knol E.C. et al. : Omeprazolo 20-40 mg/die è stato utilizzato come trattamento di mantenimento per una grave malattia da reflusso gastroesofageo. Il periodo medio di follow-up è stato di 6,5 anni, il massimo di 11,2 anni. La frequenza media degli eventi avversi per anno di trattamento è stata dello 0,52%, il che ha consentito agli autori di concludere che la terapia di mantenimento a lungo termine per l'esofagite da reflusso è sicura con un'elevata efficienza nel mantenimento della remissione (in media 1 episodio di esacerbazione ogni 9,4 anni di follow-up ). In questo studio è stata prestata particolare attenzione al controllo dei livelli di gastrina. È noto che, a causa del pronunciato effetto antisecretorio degli IPP, la loro assunzione è accompagnata da ipergastrinemia reversibile (la reazione delle cellule che regolano la produzione di acido gastrico a una diminuzione della produzione di acido). Si è scoperto che durante l'assunzione di PPI nel gruppo di pazienti infetti da H. pylori, il valore medio della gastrina rispetto al basale era del 200%, nel gruppo di pazienti senza infezione da H. pylori - solo il 161%. Separatamente, abbiamo considerato 2 casi di ipergastrinemia elevata (un aumento dai valori iniziali elevati di 430 e 173% a 6320 e 9650%, rispettivamente), che è stata osservata in persone senili con grave atrofia nel corpo dello stomaco, e entrambi i pazienti erano H. pylori-positivi. L'ipergastrinemia non ha avuto significato clinico o morfologico negativo.

Conclusione. Per determinate indicazioni, gli IPP possono essere prescritti per molto tempo. L'uso a lungo termine degli IPP non è associato a un aumento del rischio di effetti collaterali.

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Le malattie associate a disturbi dell'acidità del tratto gastrointestinale si osservano in media nella metà della popolazione adulta del pianeta. Questa categoria di patologie gastrointestinali comprende una serie di sindromi descritte nella Classificazione Internazionale delle Malattie della 10a revisione. Particolarmente comune:

• malattia da reflusso gastroesofageo (GERD),
• ulcere peptiche del tratto gastrointestinale,
• dispepsia allo stomaco.

La gastrite si osserva nell'80% della popolazione, la dispepsia gastrica copre il 30-35%. È abbastanza chiaro che con statistiche così deludenti, il problema della cura delle patologie gastrointestinali è particolarmente attuale.

Gli inibitori della pompa protonica inibiscono la produzione di acido nello stomaco

Pompa è un termine tecnico che indica una delle varietà di una pompa. Ed è un po' strano vedere questo nome nell'anatomia del corpo umano. Tuttavia, il termine pompa protonica, applicato all'adenosina trifosfatasi idrogeno-potassio, è in grado di spiegare la funzione di questa proteina enzimatica, che trasporta elettroni positivi attraverso il setto intercellulare.

Una pompa protonica è anche chiamata pompa protonica. Questa è una catena polipeptidica complessa, costituita da residui di amminoacidi e contenente ioni positivi di idrogeno e potassio nella sua struttura. La H+/K+-ATPasi è stata isolata quarant'anni fa come proteina idrolasi enzimatica e allo stesso tempo era chiamata pompa protonica. Partecipa alla produzione di acido cloridrico e, che converte la vitamina B12 da una forma passiva a una attiva.

L'adenosina trifosfatasi idrogeno-potassio si trova nelle cellule parentali della mucosa gastrica. Producono anche acido cloridrico. Trasporta i protoni dell'idrogeno (H+) caricati positivamente dal citoplasma della cellula parentale (parietale) alla cavità dello stomaco attraverso il setto intercellulare superiore. In questo caso, lo ione potassio (K+) si sposta nella cellula. Contemporaneamente, gli anioni cloruro (CL-) vengono trasportati nella regione.

I protoni H+ vengono rilasciati a seguito della decomposizione dell'acido carbonico (H2CO3) per azione dell'enzima anidrasi carbonica. I restanti cationi (HCO3-) vengono trasferiti nel sangue al posto dei cationi cloro, che, essendosi spostati nello stomaco e combinati con l'idrogeno lì, formano molecole di acido cloridrico. Pertanto, l'acido cloridrico viene rilasciato nel lume dello stomaco con la partecipazione di H+/K+-ATPasi sotto forma di ioni H+ e Clv€' e gli ioni K+ tornano indietro attraverso la membrana.

Cosa sono gli inibitori della pompa protonica ea cosa servono?

Omez: capsule

Inibizione significa moderazione. In questo caso, l'inibizione della sintesi di HCl. Il compito degli inibitori della pompa protonica è di sopprimere la produzione di acido cloridrico nello stomaco, che si ottiene bloccando il trasporto di ioni potassio e idrogeno dalla cellula. L'inibizione si è rivelata efficace nel trattamento di malattie acido-dipendenti del tratto gastrointestinale, come

• dispepsia dell'esofago,
• ulcera allo stomaco,
• ulcera duodenale,
• duodenite.

Gli inibitori della pompa protonica bloccano in varia misura la produzione di acido cloridrico. Questi farmaci non sviluppano dipendenza, non ci sono effetti collaterali. Pertanto, questa categoria di farmaci è stata adottata dal Congresso Mondiale del 1988 a Roma, come il principale gruppo di farmaci regolatori di acidità.

Ogni sviluppo successivo di PPI differisce dal precedente per una maggiore attività e durata dell'azione. Ma l'effettiva efficacia è influenzata da alcuni fattori, il primo posto dei quali è occupato dalla suscettibilità individuale dell'organismo.

Meccanismo d'azione dei PPI

I farmaci per la pompa protonica vengono assunti per via orale sotto forma di compresse o capsule. Dallo stomaco, il farmaco entra nell'intestino tenue, dove si dissolve e viene assorbito nel sangue, che prima trasferisce le molecole inibitorie al fegato, e solo allora entrano nelle cellule parietali della mucosa gastrica, dove si accumulano nel secreto tubuli.

I PPI vengono convertiti in sulfenammide tetraciclico, che non lascia i tubuli secretori, si lega ai residui ionici della pompa e lo blocca. Pertanto, H+/K+-ATPasi è esclusa dalla formazione di acido cloridrico. Affinché questo processo riprenda, è necessaria la produzione di un nuovo enzima H + / K + -ATPasi, che avviene dopo 1,5-2 giorni. Questa volta determina la durata dell'effetto terapeutico degli inibitori della pompa protonica.

Al primo o unico utilizzo del farmaco, la sua efficacia non è così significativa, poiché non tutte le pompe protoniche sono attualmente incorporate nella membrana secretoria, alcune di esse si trovano all'interno della cellula. Queste microparticelle, insieme alle adenosina trifosfatasi idrogeno-potassio di nuova sintesi, compaiono sulla membrana, interagiscono con le dosi successive del farmaco e il suo effetto antisecretorio è completamente eseguito.

La terapia antisecretoria consente di fermare le malattie che dipendono dalla concentrazione di acido cloridrico. Pertanto, un'ulcera duodenale guarisce a un pH mantenuto superiore a 3 per 18-20 ore al giorno; per il trattamento della GERD è richiesto un pH superiore a 4, il batterio viene distrutto in un ambiente leggermente acido a un pH superiore a 5.

Cos'è il pH?

Vorrei qui fare una piccola digressione, nella quale troverete una spiegazione del valore del pH (pe-ash). È necessario spiegare ulteriormente lo stato acido del tratto gastrointestinale e come funzionano i farmaci PPI.

La scala del pH, che determina la natura acido-base di sostanze e soluzioni liquide, può essere confrontata con una retta matematica su cui si trovano numeri positivi e negativi.

Il valore del pH è di 14 unità. La sostanza chimicamente neutra acqua (paragonabile a zero su scala matematica) è pH7. Le sostanze con un pH inferiore a 7 sono acide. Quelli sopra il numero 7 sono alcalini. Di conseguenza, minore è il numero di pH, maggiore è l'acidità della sostanza o della soluzione e viceversa, maggiore è il pH, minore, ma aumenta il livello del mezzo alcalino.

Caratterizzazione di inibitori della pompa protonica

Gli IPP sono riconosciuti come farmaci particolarmente efficaci nel trattamento delle ulcere peptiche associate ad elevata acidità e occupano una posizione di primo piano tra i farmaci antiulcera. Il risultato antisecretorio in questo caso si ottiene influenzando direttamente la formazione di acido cloridrico.

Questa categoria di farmaci supera tutti gli altri farmaci antisecretori in termini di efficacia e innocuità dell'esposizione. Il PPI comprende 5 generazioni di farmaci, il primo dei quali, l'omeprazolo, è stato sviluppato nel 1989.

omeprazolo

Oggi è uno dei farmaci più utilizzati e ampiamente utilizzati. La sua efficacia è confermata dai risultati di studi a cui hanno partecipato più di 50.000 pazienti con varie patologie del tratto gastrointestinale. Rispetto all'omeprazolo con gli H2-bloccanti, c'è un vantaggio dell'inibitore della pompa protonica nell'efficacia del sollievo dei processi infiammatori e, allo stesso tempo, l'ascesso ulceroso della mucosa è stato chiaramente ritardato.

Anche nei pazienti con gastrinoma (che produce l'ormone gastrina, che stimola la produzione di HCl), è stato osservato un trend positivo. Inoltre, l'omeprazolo ha aumentato l'effetto anti-helicobacter degli antibiotici assunti. La biodisponibilità, ovvero la quantità del farmaco che raggiunge l'area del suo effetto nel corpo, varia dal 50%, il 95% del quale si lega alle proteine ​​plasmatiche.

Il contenuto più alto di questo farmaco nel sangue è concentrato un'ora dopo l'ingestione e dura fino a 3 ore. Il regime terapeutico standard prevede l'assunzione del farmaco 2 volte al giorno, 20 mg per dose. Entro un mese, le ferite ulcerative del duodeno guariscono del 97% e le ulcere dello stomaco dell'80%.

lansoprazolo

Questo farmaco ha la più alta biodisponibilità dell'80-90% nel gruppo di farmaci che inibiscono la produzione di acido cloridrico. Il lansoprazolo differisce dal suo predecessore nella progettazione di radicali che forniscono un effetto antisecretorio.

Gli studi hanno dimostrato che il 5° giorno di utilizzo, il lansoprazolo fornisce un pH nello stomaco superiore a 4, per 11,5 ore (per confronto, il pantoprazolo ha mantenuto la stessa acidità per 10 ore). Si raccomanda di assumere lansoprazolo 15, 30 e 60 mg al giorno (a seconda della gravità della patologia). Nel 95% dei casi, l'ulcera guarisce entro 4 settimane.

Pantoprazolo

Il pantoprazolo è interessante in quanto consente l'uso a lungo termine per consolidare l'effetto terapeutico Nonostante la variabilità del risultato (il livello acido-base variava da 2,3 a 4,3), le modalità di somministrazione dell'agente non influiscono in modo significativo sulla sua farmacocinetica.

In altre parole, Pantoprazolo viene utilizzato sia per via endovenosa che orale. Un'osservazione di dieci anni di pazienti trattati con pantoprazolo ha mostrato che non ci sono state ricadute dopo l'uso di questo farmaco.

Rabeprazolo

Sugli anelli della piridina e dell'imidazolo, il rabeprazolo ha anche caratteristiche distintive dell'omeprazolo, che forniscono un legame più efficiente dei protoni del potassio e dell'idrogeno dell'adenosina trifosfato MЃza. Il rabeprazolo viene assorbito dall'organismo e l'effetto terapeutico è ottenuto del 51,8%, si lega alle proteine ​​del sangue del 96,3%. Con l'uso quotidiano di questo farmaco a 40 mg al giorno per un mese, l'ulcera guarisce del 91%.

esomeprazolo

Nella formula strutturale dell'esomeprazolo, c'è un solo isomero S, e quindi il farmaco non è suscettibile all'idrossilazione da parte del fegato come i suoi predecessori, che hanno isomeri R, e non vengono escreti così rapidamente dal corpo. Questi fattori aumentano la quantità di inibitori che raggiungono le pompe protoniche nelle cellule parietali. L'esomeprazolo, assunto a 40 mg al giorno, mantiene un pH superiore a 4 per 14 ore. Questo è il più alto effetto terapeutico che sia stato raggiunto fino ad oggi.

Helicobacter pylori e PPI

Ci sono 5 generazioni di inibitori della pompa protonica in totale.

Parlando di malattie acido-dipendenti e delle cause che le provocano, non si può fare a meno di ricordare il batterio a spirale gram-negativo, poiché gli scienziati sono giunti alla conclusione che questo batterio è una sorta di catalizzatore, un fattore scatenante per l'insorgenza di queste malattie.

Ed è questo batterio che si deposita nello stomaco che provoca ricadute infiammatorie del tratto gastrointestinale. Pertanto, la terapia delle patologie acido-dipendenti viene eseguita in combinazione con antibiotici del gruppo delle tetracicline e, in particolare, con metronidazolo.

Conclusione. Il lavoro sull'API continua

Cinque generazioni di inibitori della pompa protonica sono universalmente approvate e utilizzate con successo. Sei anni fa, un nuovo farmaco, Dexlansoprazolo, è stato lanciato sul mercato e approvato per l'uso nel trattamento del GERD.
Un nuovo IPN è attualmente in fase di sviluppo e test in Giappone. Questo è tenatoprazolo. È un derivato dell'imidazopiridina. È vero, alcuni esperti ritengono che questo farmaco generalmente ripeta le generazioni precedenti.

Poco prima, ilaprazolo è stato sviluppato in Corea, che è 2-3 volte più efficace dell'omeprazolo. Ma negli Stati Uniti, nei paesi dell'UE e in Russia non c'è alcun permesso per il suo utilizzo. Ora il Giappone sta cercando di promuovere questo farmaco sul mercato occidentale.

Sulla sicurezza degli inibitori della pompa protonica - in una lezione video:

DA la secrezione di acido cloridrico da parte delle cellule parietali della mucosa gastrica è dovuta al trasferimento transmembrana di protoni, che viene effettuato con l'aiuto di una pompa protonica - H + , K + - ATPasi dipendente. inibitori della pompa protonica si accumulano selettivamente nell'ambiente acido dei tubuli secretori cellule parietali, dove la loro concentrazione è 1000 volte superiore alla concentrazione nel sangue. Nei tubuli secretori, questi farmaci - derivati ​​​​del benzimidazolo subiscono una serie di cambiamenti, a seguito dei quali passano in forma attiva . Poi si formano forti legami covalenti con alcune aree di H + , K + - ATP-asi, escludendo la possibilità di transizioni conformazionali dell'enzima, e bloccano il suo lavoro. Gli inibitori della pompa protonica sono i più potenti di tutti gli agenti antisecretori. Questo spiega la posizione di leadership di questa classe di farmaci nel trattamento dell'acido-dipendente e H. pylori-malattie associate (Tabella 1).

Gli inibitori della pompa protonica controllano efficacemente il pH intragastrico, che è stato dimostrato da numerosi studi con pH-metria di 24 ore. L'effetto di questi farmaci sulla produzione di acido e sul pH dipende dalla dose. La dose standard di omeprazolo (20 mg) con somministrazione giornaliera può ridurre l'acidità intragastrica dell'80%. Per confronto, la percentuale di riduzione dell'acidità intragastrica quando si utilizza ranitidina 300 mg o famotidina 40 mg è rispettivamente del 69% e del 70%. Il grado e la durata dell'aumento del pH sono predittivi di malattie legate all'acido. Quindi, le condizioni ottimali per la guarigione di un'ulcera duodenale sono mantenere il pH > 3 per 18 ore al giorno, per la guarigione dell'esofagite da reflusso -> 4, per l'eradicazione dell'infezione H. pylori-> 5. I bloccanti del recettore H2 dell'istamina sono inferiori agli inibitori della pompa protonica, a causa dell'effetto antisecretorio più pronunciato di quest'ultimo, che consente di ottenere valori di pH ottimali nel trattamento delle malattie acido-dipendenti.

Inibitori della pompa protonica e malattia da reflusso gastroesofageo

Diverse classi di farmaci sono usate per trattare la GERD:

• antiacidi
• alginati
• procinetica
• H 2 -bloccanti dei recettori dell'istamina
• inibitori della pompa protonica.

La scelta della terapia è determinata dalla forma della malattia da reflusso gastroesofageo (endoscopicamente negativa o che si manifesta con esofagite da reflusso) e dalla gravità dell'esofagite da reflusso. Gli antiacidi e gli alginati sono inefficaci sia nell'alleviare i sintomi che nella guarigione dell'esofagite, quindi sono di secondaria importanza.

L'efficienza negli studi clinici ha mostrato antagonisti dei recettori H 2 dell'istamina. La cisapride, che non agisce sulla secrezione gastrica, ma migliora la funzione di barriera dello sfintere esofageo inferiore, è efficace quanto i bloccanti dell'istamina. I risultati ottimali sono stati mostrati dai più potenti bloccanti dei prodotti acidi - IPP. Sono superiori sia alla cisapride che agli antagonisti del recettore H 2 dell'istamina nel sollievo dei sintomi e nel trattamento dell'esofagite. Attualmente, questa classe di farmaci è raccomandata per l'uso come terapia iniziale per qualsiasi forma di malattia da reflusso gastroesofageo, seguita dal trasferimento del paziente al trattamento di mantenimento con metà della dose standard del farmaco. A dimostrazione dell'efficacia di questo approccio nella malattia da reflusso dell'esofago, i risultati di alcuni studi clinici sull'omeprazolo e sul lansoprazolo sono presentati nelle tabelle 2 e 3.

Come componente obbligatorio dei regimi terapeutici di eradicazione dell'H. pylori, gli inibitori della pompa protonica sono usati per trattare una varietà di malattie e condizioni (Tabella 1) e con ulcera peptica del duodeno e dello stomaco la terapia anti-helicobacter ha messo in secondo piano la monoterapia con farmaci antisecretori.

I derivati ​​del benzimidazolo in monoterapia hanno permesso di ottenere la guarigione delle ulcere gastriche e duodenali assumendo una dose standard una volta al giorno per 2-4 settimane. Ci sono risultati di studi clinici sulla terapia di mantenimento di successo con inibitori della pompa protonica (assunzione costante di 10-20 mg di omeprazolo). Tuttavia, solo terapia di eradicazione H. pylori consente di modificare la natura del decorso dell'ulcera peptica e prevenire il ripetersi della malattia, pertanto la tripla terapia a base di inibitori della pompa protonica è riconosciuta come la terapia di scelta per questa malattia.

Si consiglia di utilizzare la monoterapia con farmaci antisecretori:

• nell'ulcera peptica per il tempo limitato necessario a stabilire la diagnosi e confermare la presenza di infezione H.pylor i, prima di iniziare un ciclo di terapia di eradicazione H. pylori(va ricordato che tutti gli inibitori della pompa protonica interferiscono con la diagnosi dei batteri e portano a risultati falsi negativi in ​​quasi tutti i metodi di rilevamento);
• con esacerbazione dell'ulcera gastrica, nonché con grave esacerbazione dell'ulcera duodenale che si verifica sullo sfondo di gravi malattie concomitanti, dopo un ciclo di terapia di eradicazione H. pylori entro 2-5 settimane per ottenere una guarigione più efficace dell'ulcera; è stata dimostrata l'applicabilità di un ciclo anti-helicobacter (7 giorni) senza successiva monoterapia con un farmaco antisecretivo con decorso semplice dell'ulcera duodenale come distruggere H. pylori, e per la cicatrizzazione del difetto ulcerativo e l'eliminazione del dolore e delle sindromi dispeptiche;
• nei pazienti con ulcera peptica con comprovata intolleranza ai componenti degli schemi di eradicazione H. pylori(ad es. reazioni allergiche gravi note all'amoxicillina e/o alla claritromicina); nel trattamento di tali pazienti deve essere utilizzata una terapia antisecretoria "classica", compresi gli inibitori della pompa protonica.

Con le ulcere sintomatiche, nella patogenesi di cui H. pylori non gioca un ruolo decisivo, naturalmente, i farmaci antisecretori servono come base del trattamento.

Inibitori della pompa protonica e sindrome di Zollinger-Ellison

La sindrome di Zollinger-Ellison è una manifestazione di un tumore neuroendocrino secernente gastrina (gastrinoma): l'iperproduzione di gastrina provoca l'ipersecrezione, con conseguente ulcerazione della mucosa gastroduodenale. La sindrome di Zollinger-Ellison è una malattia rara: il gastrinoma, come causa di ulcerazione, si riscontra in meno dell'1% dei pazienti con ulcere gastriche o duodenali di qualsiasi origine.

Il trattamento chirurgico - rimozione di un tumore localizzato - è il metodo di trattamento più favorevole dal punto di vista prognostico, ma ciò non è sempre possibile, ad esempio la presenza di più metastasi di gastrinoma nel fegato esclude tale tattica. Pertanto, la maggior parte dei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison viene sottoposta a un trattamento sintomatico, il cui scopo è controllare l'ipersecrezione, la cicatrizzazione di difetti erosivi e ulcerativi e prevenirne l'insorgenza. Prima dell'avvento dei farmaci antisecretori attivi (bloccanti del recettore dell'istamina H 2 e inibitori della pompa protonica), l'unico modo per sopprimere la secrezione gastrica era eseguire una gastrectomia totale.

L'obiettivo della terapia farmacologica è ridurre la produzione di acido basale inferiore a 10 mq/h . Gli inibitori della pompa protonica, rispetto ai bloccanti dei recettori H 2 dell'istamina, raggiungono questo obiettivo in quasi tutti i pazienti, inoltre, nel tempo, non è necessario aumentare la loro dose giornaliera (il fenomeno della tolleranza è caratteristico degli antagonisti del recettore H 2 dell'istamina, per derivati ​​del benzimidazolo a causa di un diverso meccanismo d'azione, questo fenomeno non è tipico), a volte può anche essere ridotto.

La dose di un inibitore di pompa protonica viene selezionata individualmente ("titolata") a un livello di fissazione della produzione di acido basale inferiore a 10 meq / h. La dose giornaliera di omeprazolo, che garantisce il rispetto di questo requisito nel 90% dei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison, varia da 20 mg a 120 mg. Omeprazolo e lansoprazolo hanno approssimativamente la stessa efficacia. Studi clinici con monitoraggio del pH nelle 24 ore hanno dimostrato che omeprazolo (dose giornaliera 20-160 mg) e lansoprazolo (dose giornaliera 30-165 mg) portano a profili pH simili e un valore pH medio (1,8-6,4 e 2,1-6,4 , rispettivamente).

Inibitori della pompa protonica e gastropatia da FANS

L'attrattiva dell'uso degli inibitori della pompa protonica nella gastropatia da FANS è dovuta alla loro elevata efficienza, che è superiore a quella degli antagonisti del recettore H2 dell'istamina. Sono stati condotti numerosi studi clinici con inibitori della pompa protonica, tuttavia, di particolare interesse per il problema in esame sono OMNIO (confronto dell'efficacia di omeprazolo e misoprostolo nel trattamento delle ulcere causate da FANS; C.J. Hawkey et al., 1998) e ASTRONAUTA (confronto dell'efficacia di omeprazolo e ranitidina nel trattamento delle ulcere causate da FANS; ND Yeomans et al., 1998). Questi studi avevano un disegno simile e sono stati condotti in due fasi: 1) fase di trattamento - 4, 8 e 16 settimane e 2) fase di prevenzione secondaria - 6 mesi. Gli studi hanno incluso pazienti che assumono costantemente FANS (principalmente artrite reumatoide o osteoartrite), con presenza confermata endoscopicamente di ulcera gastrica, ulcera duodenale e/o erosioni (almeno 10 erosioni della mucosa gastroduodenale).

I risultati dell'efficacia dell'omeprazolo nella guarigione delle lesioni erosive e ulcerative dello stomaco e del duodeno causate dai FANS, rispetto al misoprostolo, sono presentati nella tabella 5. omeprazolo (soprattutto alla dose di 20 mg) Significativamente più potente del misoprostolo per cicatrizzare le ulcere allo stomaco (p=0,004). L'omeprazolo è particolarmente superiore al misoprostolo nella cicatrizzazione delle ulcere duodenali. (R<0,001). Интересно отметить, что заживление гастродуоденальных эрозий более активно происходит при применении синтетического аналога простагландина (р=0,01). Омепразол и в дозе 20 мг, и в дозе 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении язвы желудка, дуоденальной язвы или эрозий, вызванных НПВП (табл. 6).

La seconda fase di questi studi ha studiato il potenziale dell'omeprazolo nella prevenzione secondaria delle lesioni erosive e ulcerative causate dai FANS. I pazienti che sono riusciti a guarire da erosioni o ulcere come risultato della prima fase sono stati nuovamente randomizzati e selezionati in gruppi comparativi, che sono stati seguiti per 6 mesi. Nello studio OMNIUM, omeprazolo 20 mg, misoprostolo 400 mcg o placebo sono stati sottoposti a terapia di mantenimento. I risultati presentati nella tabella 7 indicano la superiorità dell'omeprazolo come farmaco per la prevenzione secondaria della gastropatia da FANS. Tuttavia, quando si considera solo il verificarsi di erosioni, il misoprostolo è risultato più efficace dell'omeprazolo o del placebo. L'omeprazolo si è dimostrato più efficace della ranitidina nella prevenzione della gastropatia da FANS nello studio ASTRONAUT (Tabella 8).

Nel 2002 sono stati pubblicati i risultati di un altro studio che conferma la diffusa introduzione nella pratica clinica di inibitori della pompa protonica una volta al giorno per la prevenzione delle ulcere gastroduodenali associate a FANS (D.Y. Graham et al.). 537 H. pylori-pazienti negativi che assumevano FANS per lungo tempo avevano una storia di ulcere gastriche comprovate dall'endoscopia. Sono stati divisi in tre gruppi di trattamento: misoprostolo (200 mcg 4 volte al giorno), lansoprazolo (15 mg o 30 mg al giorno) e placebo sono stati prescritti per 12 settimane. Di conseguenza (per protocollo), è stato possibile mantenere la remissione (nessuna ulcera gastrica) nel 93% dei pazienti che assumevano misoprostolo, nell'80% e nell'82% che assumevano dosi diverse di lansoprazolo. Nel gruppo placebo, solo il 51% dei pazienti non presentava ulcere gastriche correlate ai FANS. Tenendo conto anche della localizzazione duodenale dell'ulcera, l'88% dei pazienti trattati con misoprostolo, l'83% e il 79% dei pazienti trattati con 30 e 15 mg di lansoprazolo e solo il 47% dei pazienti nel gruppo placebo erano in remissione. Il 10% dei pazienti trattati con misoprostolo è stato escluso dallo studio a causa dello sviluppo di effetti collaterali (di solito diarrea), i pazienti che non hanno rispettato il protocollo sono stati esclusi da tutti i gruppi. Pertanto, in ultima analisi (analisi dell'intenzione di trattare), è stata raggiunta con successo la prevenzione della formazione di ulcere durante il ciclo di trattamento di 12 settimane: nel gruppo placebo - nel 34% dei casi, nel gruppo misoprostolo - nel 67% , nel gruppo lanzporazolo - nel 68% (30 mg del farmaco) e nel 69% dei casi (15 mg del farmaco). Pertanto, il lansoprazolo si è dimostrato molto più efficace del placebo e altrettanto efficace del misoprostolo nella prevenzione delle ulcere associate ai FANS comprovate dall'endoscopia.

Il meccanismo d'azione unico degli inibitori della pompa protonica conferisce a questa classe di farmaci un posto di primo piano nel trattamento delle malattie legate all'acido. Né in termini di ampiezza delle indicazioni, né in termini di livello stabile di efficacia, non hanno analoghi nella terapia antisecretoria. La loro diffusa introduzione nella pratica clinica ha permesso di migliorare radicalmente la prognosi di molti acido-dipendenti e H. pylori-malattie associate.