Razvili su ga stručnjaci iz Društva specijalista hitne kardiologije
Odobreno na sjednici Društva specijalista hitne kardiologije i specijaliziranog povjerenstva za kardiologiju 29. prosinca 2013.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE POREMEĆAJA SRČANOG RITMA I SVODLJIVOSTI
Kliničke smjernice (odlomci)

Definicija i klasifikacija

Supraventrikularna ekstrasistola (SVE) naziva se prijevremena (u odnosu na normalni, sinusni ritam) električna aktivacija srca, uzrokovana impulsima čiji se izvor nalazi u atriju, u plućnoj ili šupljoj veni (na mjestima njihovog ušća u atriju), kao iu AV spoju.

NVE može biti jednostruka ili uparena (dvije ekstrasistole u nizu), a također imati karakter aloritmije (bi-, tri-, kvadrihemenija). Slučajevi u kojima se SVE javlja nakon svakog sinusnog kompleksa nazivaju se supraventrikularna bigemija; ako se javlja nakon svakog drugog sinusnog kompleksa - trigemenija, ako nakon svakog trećeg - kvadrigemenija itd.

Pojava SVE prije potpunog završetka repolarizacije srca nakon prethodnog sinusnog kompleksa (tj. završetka T vala), naziva se tzv. "ranog" NJE, čija je posebna varijanta NJE tipa "P na T". Ovisno o mjestu aritmogenog izvora SVE, postoje:

• atrijalna ekstrasistolija,
• ekstrasistola iz ušća šupljih i plućnih vena,
• ekstrasistola iz AV spoja.

Dijagnostika, diferencijalna dijagnostika

Dijagnoza NVE temelji se na analizi standardnog EKG-a. U slučaju atrijalne ekstrasistole, P valovi se bilježe na EKG-u, prijevremeni u odnosu na očekivane P valove sinusnog porijekla, koji se od potonjih razlikuju u).

U ovom slučaju, interval između ekstrasistoličkog P vala i prethodnog P vala sinusnog ritma obično ima strogo fiksnu vrijednost i naziva se "interval spajanja" atrijalne ekstrasistole. Prisutnost nekoliko morfoloških varijanti P valova ekstrasistole atrija s različitim intervalima spajanja ukazuje na višestrukost aritmogenih izvora u miokardu atrija i naziva se politopna atrijalna ekstrasistola. Druga važna dijagnostička značajka je pojava takozvane "nepotpune" kompenzacijske pauze nakon atrijalne ekstrasistole. U tom slučaju, ukupno trajanje spojnog intervala atrijalne ekstrasistole i postekstrasistoličke pauze (interval između P vala ekstrasistole i prvog sljedećeg P vala kontrakcije sinusa) mora biti manje od dva spontana srčana ciklusa. sinusnog ritma (slika 1). Prijevremeni P valovi ponekad mogu superponirati na T val (tzv. ekstrasistola "P na T"), rjeđe na QRS kompleks prethodne kontrakcije, što otežava njihovu identifikaciju na EKG-u. U tim slučajevima zapisi transezofagealnog ili endokardijalnog elektrokardiograma omogućuju razlikovanje signala električne aktivnosti atrija i ventrikula.

Osobitost ekstrasistola iz AV spojnice je registracija preuranjenih QRST kompleksa bez prethodnih P valova. Atrije u ovim varijantama ekstrasistola aktiviraju se retrogradno, pa se P valovi najčešće preklapaju s QRS kompleksima, koji u pravilu imaju nepromijenjenu konfiguraciju. Povremeno se P valovi s ekstrasistolama iz AV spojnice bilježe u neposrednoj blizini QRS kompleksa, karakterizirani su negativnim polaritetom u odvodima II i aVF.

Provođenje diferencijalne dijagnoze između ekstrasistole iz AV čvora i zajedničkog debla Hisovog snopa, kao i između ekstrasistole atrija i ekstrasistole iz ušća šupljih ili plućnih vena moguće je samo prema rezultatima intrakardijalnog elektrofiziološkog ispitivanja.

U većini slučajeva električni impulsi iz SVE-a se provode do klijetki preko AV veze i His-Purkinjeovog sustava, što se na elektrokardiogramu očituje normalnom (nepromijenjenom) konfiguracijom QRST kompleksa. Ovisno o početnom funkcionalnom stanju provodnog sustava srca i stupnju preuranjenosti atrijskih ekstrasistola, potonji mogu biti popraćeni određenim manifestacijama kršenja provodnih procesa. Ako je impuls iz NVE, koji pada u refraktorno razdoblje AV veze, blokiran i ne provodi se u ventrikule, govore o tzv. "Blokirana" supraventrikularna ekstrasistola (slika 2-A). Česti blokirani SVE (na primjer, kao bigemija) može se prikazati na EKG-u s uzorkom sličnim sinusnoj bradikardiji i može se pogrešno smatrati indikacijom za stimulaciju. Preuranjeni atrijski impuls koji dopire do jednog od krakova Hisovog snopa u stanju refraktornosti dovodi do stvaranja elektrokardiografskog obrasca aberantnog provođenja s odgovarajućom deformacijom i ekspanzijom QRS kompleksa (Slika 2-B).

SVE, popraćen EKG uzorkom nenormalnog provođenja do ventrikula, mora se razlikovati od ventrikularne ekstrasistole. U ovom slučaju, sljedeći znakovi ukazuju na supraventrikularnu genezu aritmije:

1) prisutnost P valova ispred ekstrasistoličkih QRS kompleksa (uključujući promjenu oblika i/ili amplitude T vala sinusnog kompleksa koji prethodi ekstrasistoli u P-tipu SVE u T);

2) pojava nepotpune kompenzacijske stanke nakon ekstrasistole,

3) karakteristična "tipična" EKG varijanta blokade desne ili lijeve grane Hisovog snopa (primjer: NVE, praćena blokadom desnog snopa Hisovog snopa, oblik QRS kompleksa u obliku slova M u odvodu V1 i devijacija EOS-a srca udesno).

Liječenje

NVE su obično asimptomatski ili imaju malo simptoma. Povremeno se pacijenti mogu žaliti na palpitacije, prekide u radu srca. Ovi oblici srčanih aritmija nemaju neovisno kliničko značenje.

Asimptomatske SVE ne zahtijevaju liječenje osim ako su čimbenik u nastanku različitih oblika supraventrikularnih tahikardija, kao i trepetanja ili fibrilacije atrija. U svim tim slučajevima, izbor taktike liječenja određen je vrstom zabilježenih tahiaritmija (vidi odgovarajuće odjeljke poglavlja).

Otkrivanje politopne atrijalne ekstrasistole s velikom vjerojatnošću ukazuje na prisutnost strukturnih promjena u atriju. Ovi pacijenti zahtijevaju poseban pregled kako bi se isključila srčana i plućna patologija.

U slučajevima kada SVE prati teška subjektivna nelagoda, moguće je koristiti β-blokatore kao simptomatsku terapiju (po mogućnosti imenovanje kardioselektivnih lijekova produljenog djelovanja: bisoprolol, nebivilol, metoprolol) ili verapamil (doze lijekova navedene su u tablici 1. ). Uz lošu subjektivnu podnošljivost NZhE, moguće je koristiti sedative (tinkturu valerijane, matičnjak, novo-passit) ili sredstva za smirenje.

Tablica 1. Doziranje antiaritmika za redovitu oralnu primjenu

ventrikularna ekstrasistolija i parasistolija

Ventrikularna ekstrasistola

Prijevremena (u odnosu na glavni ritam) električna aktivacija srca, izazvana impulsom, čiji je izvor u nogama ili ograncima Hisovog snopa, u Purkinjeovim vlaknima ili radnom miokardu ventrikula, naziva se VENTRIKULARNA EKSTRASISTOLIJA.

Dijagnostika. Kliničke manifestacije

S PVC-om, slijed ekscitacije ventrikula je oštro poremećen. Depolarizacija počinje iz miokarda klijetke u kojoj se nalazi izvorište PVC-a, a tek potom se ekscitacijski val širi do suprotne klijetke. Kao rezultat toga, EKG pokazuje ekspanziju (obično više od 0,12 s) i deformaciju QRS kompleksa, čija je morfologija određena anatomskim položajem izvora ekstrasistole (slika 21). Ekstrasistole koje potječu iz lijeve klijetke očituju se visokim, proširenim, često nazubljenim R valom zabilježenim u desnim prsnim odvodima. Kod ekstrasistola desne klijetke, visok i proširen R val karakterističan je za lijeve prsne odvode. Mogu se uočiti različite konfiguracije QRS kompleksa, ovisno o tome nalazi li se izvor ekstrasistole u području septuma ili slobodnog zida desne ili lijeve klijetke, bliže bazalnim ili apeksnim regijama. ST segment i T val obično su usmjereni u smjeru suprotnom od prevladavajuće devijacije QRS kompleksa.

PVC-ovi koji potječu iz istog izvora (monotopni) karakteriziraju ista morfologija QRS kompleksa i konstantna (fiksna) vrijednost intervala spajanja. Politopna ekstrasistolija očituje se QRS kompleksima različitih oblika, koji nastaju s različitim intervalima spajanja. Ako je ekstrasistolički kompleks superponiran na T val prethodnog QRST kompleksa glavnog ritma (sinus, fibrilacija atrija, itd.), tj. ako je omjer PVC spojnog intervala i trajanja QT intervala glavnog ritma kompleksa manji od 1, tada se takva ekstrasistola naziva ranom ili ekstrasistolom tipa R do T (R/T). Smisao izdvajanja ove vrste ekstrasistola je da, u prisutnosti određenih dodatnih uvjeta, rane ekstrasistole najčešće potiču razvoj ventrikularne tahikardije i ventrikularne fibrilacije (vidi dolje). Osim toga, oni su hemodinamski najdefektniji, jer imaju smanjen volumen istisnute krvi po otkucaju, zbog naglog skraćivanja vremena dijastoličkog punjenja klijetki.

Ponekad se može pratiti učestalost pojavljivanja PVC ekstrasistola u odnosu na sinusni ritam, što se naziva aloritmija. Stanja u kojima je ekstrasistola svaka druga, treća ili četvrta kontrakcija nazivaju se bi-, tri- i kvadrigeminija (slika 22). PVC može biti pojedinačni i upareni (slika 23). Tri ili više uzastopnih ventrikularnih ektopičnih otkucaja, prema definiciji, kvalificiraju se kao ventrikularni ritam ili ventrikularna tahikardija ako brzina ektopičnih otkucaja prelazi 100 otkucaja u minuti. U tom smislu, izraz "grupna" ekstrasistola, koji se ponekad koristi u odnosu na 3-5 uzastopnih ventrikularnih ektopičnih kontrakcija, treba smatrati netočnim.

U većini slučajeva PVC nije praćen retrogradnom aktivacijom atrija. Prije svega zato što u značajnog dijela pojedinaca nema retrogradnog (ventrikularno-atrijalnog) provođenja, što je jedna od varijanti fiziološke norme. Osim toga, čak iu prisutnosti retrogradnog provođenja, ekscitacijski valovi iz ventrikularnih ekstrasistola, osobito ranih, mogu pasti u fazu efektivnog refraktornog razdoblja AV veze i biti blokirani. Samo u nedostatku ova dva uvjeta, nakon ekstrasistoličkih ventrikularnih kompleksa, moguće je registrirati retrogradne P valove, negativne u odvodima II, III, aVF.

Pravilnost srčanog ritma poremećena je ventrikularnim ekstrasistolama, ne samo zbog njihove preranosti, već i kao rezultat pojave postekstrasistoličkih pauza. PVC impulsi, osobito rani, zbog retrogradne blokade, u većini slučajeva nemaju priliku prodrijeti u sinusni čvor i "isprazniti" ga. Stoga su za PVC ekstrasistole najkarakterističnije takozvane pune kompenzacijske pauze, u kojima je interval spajanja ekstrasistole ukupno s postekstrasistoličkom pauzom otprilike jednak ukupnom trajanju dvaju normalnih srčanih ciklusa (vidi sliku 21. ). Mnogo rjeđe, PVC-ovi su popraćeni nepotpunom kompenzacijskom stankom, što je više karakteristično za atrijalne ekstrasistole. Rijedak fenomen koji se može primijetiti na pozadini sinusne bradikardije su interkalirani ili interpolirani PVC koji nemaju kompenzacijske pauze.

Priroda kliničke simptomatologije PVC-a, kao i njezino značenje za prognozu zdravlja i života bolesnika, ovise o oblicima manifestacije same ekstrasistole, ali još više o osnovnoj bolesti kao uzroku njezina nastanka. . Rijetki pojedinačni PVC kod osoba koje nemaju znakove organske patologije na srcu mogu biti asimptomatski ili oligosimptomatski, manifestirajući se samo kao osjećaj prekida iz srca, povremeno uznemirujući pacijente. Česta ekstrasistolija s razdobljima bigeminije, osobito u bolesnika sa smanjenim pokazateljima kontraktilne funkcije srca (IHD, kardiomiopatija, drugi oblici oštećenja miokarda), osim prekida, može dovesti do sniženja krvnog tlaka, osjećaja slabosti , vrtoglavica, te pojava i povećanje nedostatka zraka.

Rizik od po život opasnih ventrikularnih aritmija (ventrikularna tahikardija, lepršanje i ventrikularna fibrilacija), koji je povezan s ventrikularnom ekstrasistolom kao provocirajućim čimbenikom, ovisi prvenstveno o prirodi i težini osnovne srčane patologije. Dakle, u bolesnika s cicatricijalnim promjenama u miokardu nakon srčanog udara, koji prema HM EKG-u ima samo 10 pojedinačnih PVC-a u 1 satu, rizik od razvoja fatalnih ventrikularnih aritmija je 4 puta veći nego u zdrave osobe. Ako pacijent s istom dijagnozom i istim brojem ventrikularnih ekstrasistola ima oštro kršenje kontraktilne funkcije miokarda, u obliku smanjenja ukupne ejekcijske frakcije lijeve klijetke na razinu od 40% ili nižu, tada se stupanj ovog rizika povećava za još 4 puta. Ako HM EKG istodobno otkrije veći ukupni broj PVC-a, prisutnost uparenih, politopnih ekstrasistola s različitim intervalima spajanja, uključujući R/T, opasnost od razvoja ventrikularne tahikardije ili ventrikularne fibrilacije postaje još značajnija. Stoga individualno određivanje težine kliničkog stanja i prognoza života bolesnika s PVC-om mora nužno uključivati ​​i analizu manifestacija ventrikularne ektopične aktivnosti i objektivnu procjenu prirode temeljne srčane patologije.

Opseg ankete

U svim slučajevima potrebno je potvrditi ili isključiti prisutnost prolaznih faktora koji se mogu korigirati koji su značajni za nastanak PVC-a (uzimanje srčanih glikozida, antiaritmika, razine kalija i magnezija u serumu). Za procjenu kvantitativnih i kvalitativnih manifestacija ventrikularne ektopične aktivnosti, prikazano je da svi pacijenti s PVC-om imaju 24-satni HM EKG. Kronična ishemijska bolest srca (CHD), kao sumnja na dijagnozu, zahtijeva test s doziranom tjelesnom aktivnošću na biciklističkom ergometru ili traci za trčanje. Ova studija je također indicirana ako je pojava simptoma PVC-a povezana s fizičkim naporom. Svim pacijentima je prikazana ehokardiografija (ECHO KG) kako bi se procijenila veličina srčanih šupljina i njihova funkcija, procijenilo stanje valvularnog aparata srca, procijenila debljina miokarda, isključila ili potvrdila njegovu hipertrofiju i težinu. U bolesnika s koronarnom bolešću, postinfarktnom kardiosklerozom radi se prema indikacijama rentgenska kontrastna koronarografija i vertrikulografija. Pacijenti s primarnom bolešću miokarda mogu zahtijevati tomografske studije srca, kao i endomiokardijalnu biopsiju, ako je indicirano.

Liječenje ventrikularne ekstrasistolije i parasistolije

Uklanjanje ventrikularne ekstrasistole ili ventrikularne parasistole rijetko djeluje kao samostalan klinički zadatak. Takav problem može nastati u slučajevima vrlo učestalog PVC-a, koji se kontinuirano bilježi duže vrijeme (mjeseci, godine). Kao što je gore spomenuto, s ventrikularnom ekstrasistolom, slijed električne ekscitacije ventrikula je oštro poremećen, što povlači za sobom odgovarajuće poremećaje normalnog slijeda kontrakcije srca. Taj se fenomen naziva mehanička dissinhronija. Što je dulje trajanje ventrikularnog ektopičnog QRS kompleksa na EKG-u, to je veća težina mehaničke dissinkronije, i što više takvih "disinkronih" otkucaja srca, to je veća vjerojatnost razvoja, tijekom vremena, sekundarne dilatacije srca sa smanjenjem u njegovom pumpanju i razvoju zatajenja srca. Takav slijed događaja pod utjecajem učestalih PVC-a često se može uočiti, pa tako i kod osoba koje u početku nemaju kliničke znakove organske bolesti srca. Za kvantificiranje PVC-a koristi se pokazatelj koji se naziva opterećenje PVC-om. Određuje se postotkom ventrikularnih ektopičnih kontrakcija ukupnog broja otkucaja srca zabilježenih po danu pomoću HM EKG-a. Vjeruje se da je vjerojatnost razvoja sekundarne dilatacije srčanih šupljina prilično visoka ako opterećenje PVC-om prelazi 25%, osobito u slučajevima kada je trajanje ektopičnih QRS kompleksa 150 ms ili više. Uklanjanje PVC-a u takvim slučajevima može spriječiti ovaj fenomen. U tu svrhu može se koristiti radiofrekventna kateterska ablacija, a lijekovi klase I (prvenstveno IC) i klase III, s izuzetkom dronedarona, učinkoviti su lijekovi za liječenje antiaritmicima (vidi tablicu 1).

Nakon infarkta miokarda, vjerojatnost aritmogenog učinka lijekova klase I značajno se povećava, što je glavni razlog značajnog povećanja rizika od iznenadne aritmičke smrti kada se koriste u ovoj kategoriji bolesnika. Iz tog razloga, u bolesnika koji su preživjeli infarkt miokarda s EKG-om snimljenim PVC-om i drugim oblicima srčanih aritmija, lijekove klase I treba isključiti iz kliničke uporabe. Ista ograničenja vrijede za bolesnike s drugim oblicima srčane patologije, što dovodi do dilatacije šupljine i smanjenja ejekcijske frakcije lijeve klijetke (prema ECHO CG), do hipertrofije miokarda lijeve klijetke (1,5 cm ili više, prema ECHO CG), kao i manifestacije kroničnog zatajenja srca. Najopasnija je primjena lijekova klase IC kod ovih kategorija bolesnika.

U slučajevima kada su manifestacije ventrikularne ektopične aktivnosti povezane s povećanim rizikom od iznenadne aritmičke smrti, prevencija potonje mnogo je važnija i teža zadaća od eliminacije ventrikularne ekstrasistole kao takve.

Srčane aritmije su poremećaji frekvencije, ritma i (ili) slijeda otkucaja srca: ubrzanje (tahikardija) ili usporavanje (bradikardija) ritma, preuranjene kontrakcije (ekstrasistola), poremećaj ritmičke aktivnosti (fibrilacija atrija) itd.
Tahikardija - tri ili više uzastopnih srčanih ciklusa s frekvencijom od 100 ili više u minuti.

Paroksizam - tahikardija s jasno definiranim početkom i krajem.

Trajna tahikardija - tahikardija koja traje više od 30 sekundi.

Bradikardija - tri ili više srčanih ciklusa s frekvencijom manjom od 60 u minuti.

Etiologija i patogeneza
Akutne aritmije i poremećaji srčanog provođenja mogu zakomplicirati tijek raznih bolesti kardiovaskularnog sustava: ishemijske bolesti srca (uključujući infarkt miokarda i postinfarktnu kardiosklerozu), hipertenzije, reumatske bolesti srca, hipertrofične, dilatacijske i toksične kardiomiopatije, prolapsa mitralnog zaliska itd. Ponekad poremećaji srčanog ritma nastaju zbog postojanja kongenitalnih anomalija provodnog sustava srca (dodatne atrioventrikularne veze u bolesnika s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom - WPW, dvostruki putevi u AV vezi u bolesnika s recipročnom AV nodalnom tahikardijom).

Uzrok razvoja aritmija mogu biti urođeni i stečeni poremećaji procesa repolarizacije miokarda srčanih klijetki, tzv. sindromi dugog Q-T intervala (Jervell-Lang-Nielsen sindrom, Romano-Wardov sindrom, Brugada sindrom). sindrom). Aritmije se često javljaju u pozadini poremećaja (npr. hipokalemije, hipokalcemije, hipomagnezijemije). Njihov izgled može biti izazvan uzimanjem lijekova - srčanih glikozida, teofilina; lijekovi koji produljuju QT interval (antiaritmici - kinidin, amiodaron, sotalol; neki antihistaminici - posebno terfenadin - vidi Dodatak N 3), kao i alkohol, droge i halucinogeni (kokain, amfetamini itd.) ili prekomjerna konzumacija kofeinskih pića.

Elektrofiziološki mehanizmi poremećaja ritma
Bilo koji elektrofiziološki mehanizam može biti u podlozi nastanka poremećaja srčanog ritma, uključujući poremećaje automatizma (ubrzani normalni automatizam, patološki automatizam), cirkulaciju valova ekscitacije (mikro i makro re-entry) kao u anatomski određenim strukturama miokarda (atrijsko lepršanje, WPW sindrom, dvostruki putevi). provođenje u AV spoju, neke varijante ventrikularne tahikardije), te u funkcionalno određenim strukturama miokarda (fibrilacija atrija, neki tipovi ventrikularne tahikardije, ventrikularna fibrilacija), pokreću aktivnost u obliku rane i kasne postdepolarizacije (torsades de pointes, ekstrasistola) .

Klinička slika, klasifikacija i dijagnostički kriteriji
U prehospitalnom stadiju preporučljivo je sve aritmije i poremećaje provođenja podijeliti na one koji zahtijevaju hitnu terapiju i one koji ne zahtijevaju.

1. Utilitaristička klasifikacija poremećaja ritma.

Poremećaji ritma i provođenja mogu se odvijati asimptomatski i manifestirati se živim simptomima, u rasponu od osjeta lupanja srca, prekida u radu srca, "prevrtanja" i "tutnjanja" srca i završavajući razvojem teške arterijske hipotenzije, angine pektoris, sinkopalna stanja i manifestacije akutnog zatajenja srca.

Konačna dijagnoza prirode poremećaja ritma i provođenja srca postavlja se na temelju EKG-a.

Tablica 2. EKG kriteriji za dijagnosticiranje srčanih aritmija koje zahtijevaju hitno liječenje.

U analizi kliničke slike paroksizmalne srčane aritmije liječnik hitne pomoći trebao bi dobiti odgovore na sljedeća pitanja:

1) Postoji li povijest bolesti srca, bolesti štitnjače, epizoda poremećaja ritma ili neobjašnjivog gubitka svijesti. Treba razjasniti jesu li takvi fenomeni zabilježeni među rođacima, je li među njima bilo slučajeva iznenadne smrti.

2) Koje je lijekove pacijent nedavno uzimao. Neki lijekovi izazivaju poremećaje ritma i provođenja - antiaritmici, diuretici, antikolinergici itd. Osim toga, pri provođenju hitne terapije potrebno je uzeti u obzir interakciju antiaritmika s drugim lijekovima.

Od velike je važnosti procjena učinkovitosti lijekova koji su prethodno korišteni za ublažavanje aritmija. Dakle, ako je pacijentu tradicionalno pomagao isti lijek, postoji dobar razlog vjerovati da će i ovaj put biti učinkovit. Osim toga, u teškim dijagnostičkim slučajevima moguće je razjasniti prirodu poremećaja ritma ex juvantibus. Dakle, u slučaju tahikardije sa širokim QRS-om, učinkovitost lidokaina ide više u korist ventrikularne tahikardije, a ATP, naprotiv, u korist nodalne tahikardije.

3) Postoji li osjećaj lupanja srca ili smetnji u radu srca. Pojašnjenje prirode otkucaja srca omogućuje, prije EKG-a, grubu procjenu vrste poremećaja ritma - ekstrasistola, fibrilacija atrija itd. Aritmije koje se subjektivno ne osjete obično ne zahtijevaju hitno liječenje.

4) Prije koliko ste vremena osjećali aritmiju. Trajanje postojanja aritmije ovisi, posebice, o taktici pružanja pomoći s fibrilacijom atrija.

5) Da li je bilo nesvjestica, gušenja, bolova u predjelu srca, nehotičnog mokrenja ili defekacije, konvulzija. Potrebno je identificirati moguće komplikacije aritmije.

Liječenje supraventrikularnih paroksizmalnih tahikardija s uskim QRS kompleksom u prehospitalnom stadiju

Algoritam djelovanja za paroksizmalnu recipročnu AV nodalnu tahikardiju i ortodromnu paroksizmalnu recipročnu AV tahikardiju koja uključuje dodatne atrioventrikularne veze (WPW sindrom) u prehospitalnom stadiju.

Medicinska taktika u paroksizmalnoj supraventrikularnoj paroksizmalnoj tahikardiji s uskim QRS kompleksom određena je stabilnošću hemodinamike pacijenta. Trajno (više od 30 minuta) smanjenje sistoličkog krvnog tlaka ispod 90 mm Hg., razvoj sinkope, napada srčane astme ili plućnog edema, pojava teškog anginoznog napadaja na pozadini tahikardije indikacije su za hitnu električnu kardioverziju. .

Vagusni testovi.

U pozadini stabilne hemodinamike i jasne svijesti pacijenta, ublažavanje paroksizma supraventrikularne tahikardije s uskim QRS kompleksom započinje tehnikama usmjerenim na iritaciju vagusnog živca i usporavanje provođenja kroz atrioventrikularni čvor.

Provođenje vagalnih testova je kontraindicirano u prisutnosti akutnog koronarnog sindroma, sumnje na PE, u trudnica. Sljedeće tehnike mogu povećati aktivnost parasimpatičkog živčanog sustava:

• zadržavanje daha
• kašalj
• iznenadno naprezanje nakon dubokog udaha (Valsalvin manevar)
• izazvano povraćanje
• progutavši koricu kruha
• uranjanje u ledenu vodu
• Masaža karotidnog sinusa dopuštena je samo kod mladih ljudi, s povjerenjem u odsutnost nedovoljne opskrbe mozga krvlju.
• Ne preporučuje se takozvani Aschoffov test (pritisak na očne jabučice).
• Pritisak na područje solarnog pleksusa je neučinkovit, a udarac u isto područje nesiguran.

Ove metode ne pomažu uvijek. S fibrilacijom i lepršanjem atrija uzrokuju prolazno smanjenje brzine otkucaja srca, a s ventrikularnom tahikardijom općenito su neučinkoviti. Jedan od diferencijalno dijagnostičkih kriterija za razlikovanje ventrikularne tahikardije od supraventrikularne tahikardije s proširenim QRS kompleksom je odgovor otkucaja srca na vagalne testove. Kod supraventrikularne tahikardije broj otkucaja srca se smanjuje, dok kod ventrikularne ritam ostaje isti.

Farmakoterapija.

Uz neučinkovitost vagalnih testova, antiaritmici se mogu uspješno koristiti za zaustavljanje prehospitalnih supraventrikularnih paroksizmalnih tahikardija s uskim QRS kompleksom (paroksizmalna recipročna AV nodalna tahikardija i ortodromna paroksizmalna recipročna AV tahikardija koja uključuje dodatne atrioventrikularne veze).

S jedne strane, budući da i kod paroksizmalne recipročne AV nodalne tahikardije i kod ortodromne paroksizmalne recipročne AV tahikardije uz sudjelovanje dodatnih atrioventrikularnih veza, antegradna karika u makro-ponovnom lancu su strukture u kojima dominiraju Ca2+ ionski kanali (spori  AV put veze), za njihovo ublažavanje mogu se koristiti farmakološki lijekovi koji blokiraju transmembranske kalcijeve struje I Ca-L i I Ca-T koji ulaze u stanicu ili lijekovi koji aktiviraju AI purinske receptore. Prvi od njih uključuju blokatore kalcijevih kanala (osobito verapamil ili diltiazem) i -blokatore (osobito obzidan), drugi - adenozin ili ATP.

S druge strane, budući da i kod paroksizmalne recipročne AV spojne tahikardije i kod ortodromne paroksizmalne recipročne AV tahikardije uz sudjelovanje dodatnih atrioventrikularnih veza, retrogradna karika u makro-re-entry lancu su strukture u kojima prevladavaju Na+ ionski kanali ( brzi -put AV veze ili dodatna atrioventrikularna veza), za njihovo zaustavljanje mogu se koristiti farmakološki pripravci koji blokiraju brze transmembranske natrijeve struje INa koje ulaze u stanicu. Oni uključuju antiaritmike klase Ia (novokainamid) i klase Ic (propafenon).

Preporučljivo je započeti medikamentoznu terapiju paroksizmalne supraventrikularne tahikardije s uskim QRS kompleksom intravenskom primjenom adenozina ili ATP-a. ATP u dozi od 10 - 20 mg (1,0 - 2,0 ml 1% otopine) ubrizgava se intravenozno u obliku bolusa 5-10 sekundi. Ako nakon 2-3 minute nema učinka, ponovno se uvodi još 20 mg (2 ml 1% otopine). Učinkovitost lijeka u ovoj vrsti poremećaja ritma je 90-100%. U pravilu je moguće zaustaviti paroksizmalnu supraventrikularnu tahikardiju unutar 20-40 s nakon uvođenja ATP-a. Kada se koristi adenozin (adenocor), početna doza je 6 mg (2 ml).

Intravenski adenozin također razlikuje atrijalno podrhtavanje s provođenjem 1:1 od supraventrikularne paroksizmalne tahikardije s uskim QRS kompleksima: inhibicija AV provođenja omogućuje identificiranje karakterističnih valova titranja, ali se ritam ne uspostavlja.

Kontraindikacije za primjenu ATP-a su: AV blok II i III stupnja i sindrom bolesnog sinusa (u nedostatku umjetnog pacemakera); preosjetljivost na adenozin. Također treba imati na umu da uvođenje ATP-a ili adenozina može izazvati napadaje u bolesnika s bronhijalnom astmom.

Adenozin i ATP su među najsigurnijim lijekovima za liječenje paroksizmalne recipročne AV nodalne tahikardije i ortodromne paroksizmalne recipročne AV tahikardije koje uključuju dodatne atrioventrikularne veze, budući da imaju vrlo kratko vrijeme poluraspada (nekoliko minuta) i ne utječu na sistemski AT i kontraktilne ventrikularne funkcija miokarda. Istodobno, treba uzeti u obzir da ponekad, osobito u bolesnika s disfunkcijom sinusnog čvora, ublažavanje paroksizmalne supraventrikularne tahikardije uz pomoć intravenske primjene bolusa adenozina (ATP) prati kratkotrajno smanjenje u obnovljenom sinusnom ritmu do kratkih (nekoliko sekundi) razdoblja asistolije. Obično to ne zahtijeva nikakve dodatne terapijske mjere, međutim, ako je razdoblje asistolije produljeno, možda će biti potrebno primijeniti prekordijalni udarac (vrlo rijetko neizravna masaža srca u obliku nekoliko masažnih pokreta).

Ništa manje učinkovita (90-100%) za ublažavanje paroksizmalne recipročne AV nodalne tahikardije i ortodromne paroksizmalne recipročne AV tahikardije koja uključuje dodatne atrioventrikularne veze je uporaba antagonista kalcija verapamila (Isoptin) ili diltiazema. Verapamil se primjenjuje intravenski u dozi od 2,5-5 mg u 20 ml fiziološke otopine tijekom 2-4 minute (kako bi se izbjegao razvoj kolapsa ili teške bradikardije) uz moguću ponovnu primjenu 5-10 mg nakon 15-30 minuta uz održavanje tahikardija i odsutna hipotenzija.

Nuspojave verapamila uključuju: bradikardiju (do asistolije s brzom intravenskom primjenom zbog supresije automatizma sinusnog čvora); AV blokada (do potpune poprečne s brzom intravenskom primjenom); prolazna ventrikularna ekstrasistola (zaustavljena neovisno); arterijska hipotenzija zbog periferne vazodilatacije i negativnog inotropnog djelovanja (do kolapsa s brzom intravenskom primjenom); povećanje ili pojava znakova zatajenja srca (zbog negativnog inotropnog djelovanja), plućni edem. Sa strane središnjeg živčanog sustava bilježe se vrtoglavica, glavobolja, nervoza, letargija; crvenilo lica, periferni edem; osjećaj nedostatka zraka, nedostatak zraka; alergijske reakcije.

Verapamil se smije koristiti samo za aritmije s "uskim" QRS kompleksom. Kod paroksizmalne tahikardije sa "širokim" QRS kompleksom, osobito ako se sumnja na paroksizmalnu fibrilaciju atrija u pozadini očitog Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma (WPW sindrom), verapamil je kontraindiciran jer usporava brzinu antegradnog provođenja duž AV spoj i ne utječe na brzinu antegradnog provođenja na dodatnoj atrioventrikularnoj vezi, što može dovesti do povećanja učestalosti ekscitacije klijetki i transformacije fibrilacije atrija u fibrilaciju klijetki. Dijagnoza WPW sindroma moguća je uz odgovarajuće anamnestičke indikacije i/ili procjenom prethodnih EKG-a sa sinusnim ritmom (PQ interval manji od 0,12 s, QRS kompleks je proširen, detektira se delta val).

Ostale kontraindikacije za primjenu verapamila su: anamnestički podaci o prisutnosti sindroma bolesnog sinusa, AV blok II i III stupnja; arterijska hipotenzija (SBP manji od 90 mm Hg), kardiogeni šok, plućni edem, teško kronično zatajenje srca, preosjetljivost na lijek.

Alternativa verapamilu u liječenju napada paroksizmalne recipročne AV nodalne tahikardije i ortodromne paroksizmalne recipročne AV tahikardije uz sudjelovanje dodatnih atrioventrikularnih veza može biti prokainamid (novokainamid). Lijek se također može koristiti s neučinkovitošću verapamila, ali ne prije 20-30 minuta nakon uvođenja potonjeg i uz održavanje stabilne hemodinamike. Učinkovitost prokainamida je također prilično visoka, ali u smislu sigurnosti uporabe značajno je inferiorna u odnosu na AFT i verapamil. Za primjenu, nuspojave i kontraindikacije, vidi Fibrilacija atrija.

Za zaustavljanje napada paroksizmalne recipročne AV nodalne tahikardije i ortodromne paroksizmalne recipročne AV tahikardije uz sudjelovanje dodatnih atrioventrikularnih veza, također je moguće koristiti beta-blokatore. Međutim, zbog visoke učinkovitosti ATP-a i verapamila, kao i zbog velike vjerojatnosti razvoja arterijske hipotenzije i teške bradikardije, IV primjena beta-blokatora kao što su obzidan, propranolol za ublažavanje napada paroksizmalne recipročne AV nodalne tahikardije a rijetko se pribjegava ortodromnoj paroksizmalnoj recipročnoj AV tahikardiji uz sudjelovanje dodatnih atrioventrikularnih veza. Najsigurnija uporaba u tu svrhu je kratkodjelujući beta-blokator esmolol (breviblok). U / u uvođenju propranolola u dozi do 0,15 mg / kg brzinom ne većom od 1 mg / min, poželjno je provoditi pod nadzorom kontrole EKG-a i krvnog tlaka.
Primjena beta-blokatora kontraindicirana je u prisutnosti anamnestičkih podataka o bronhoopstrukciji, poremećajima AV provođenja, sindromu bolesnog sinusa; s teškim kroničnim zatajenjem srca, arterijskom hipotenzijom, plućnim edemom.

Elektropulsna terapija.

Klinički znakovi akutnog zatajenja lijeve klijetke (trajna arterijska hipotenzija s tlakom ispod 90 mm Hg, aritmogeni šok, plućni edem), pojava teškog anginoznog napadaja ili sinkope. U pravilu je dovoljna energija pražnjenja od 50-100 J.

Indikacije za hospitalizaciju.
Hospitalizacija je indicirana kod novoregistriranih paroksizama supraventrikularne tahikardije s uskim QRS kompleksima, u odsutnosti učinka medikamentozne terapije (koristi se samo jedan aritmik u prehospitalnom stadiju), s pojavom komplikacija koje zahtijevaju elektroimpulsnu terapiju, s često ponavljajućim poremećajima ritma.

Fibrilacija atrija
Sama AF nije fatalna aritmija povezana s visokim rizikom od iznenadne aritmičke smrti, za razliku od ventrikularnih aritmija. Međutim, postoji jedna iznimka: AF u bolesnika s manifestiranim WPW sindromom može dovesti do izrazito teške ventrikularne tahisistole i završiti ventrikularnom fibrilacijom.

Glavni prognostički nepovoljni čimbenici povezani s AF su:

• opasnost od razvoja tromboembolijskih komplikacija (prvenstveno ishemijskih moždanih udara),
• razvoj i (ili) progresija zatajenja srca.

Osim toga, vrlo važnu ulogu za bolesnike s AF-om ima kvaliteta života (radna sposobnost, palpitacije, strah od smrti, nedostatak zraka i dr.) koja često dolazi do izražaja u subjektivnoj procjeni težine bolesnika. njihove aritmije i prognoze za život.

Postoje 2 glavne strategije u liječenju bolesnika s AF:

• uspostavljanje sinusnog ritma uz pomoć medicinske ili električne kardioverzije i naknadno sprječavanje ponovne pojave AF (kontrola ritma).
• kontrola učestalosti ventrikularnih kontrakcija u kombinaciji s antikoagulantnom ili antitrombocitnom terapijom s perzistentnom AF (kontrola frekvencije).

Odabir najracionalnije strategije za svakog pojedinog bolesnika ovisi o mnogim čimbenicima, a oblik AF igra važnu ulogu u tome.

Prema zajedničkim ACC/AHA/ESC smjernicama za liječenje bolesnika s AF-om objavljenim 2001. godine, trenutno se razlikuju sljedeći oblici AF-a. Ova se klasifikacija donekle razlikuje od dosadašnje klasifikacije Europskog kardiološkog društva.

1. Prvi put identificirana AF. Obično je to dijagnoza prvog kontakta bolesnika s liječnikom u slučajevima kada se AF registrira prvi put. U budućnosti se ovaj oblik FP transformira u jedan od sljedećih.

2. Paroksizmalni oblik AF. Najvažnija značajka razlikovanja ovog oblika AF je njegova sposobnost spontanog prestanka. U isto vrijeme, u većini bolesnika, trajanje aritmije je manje od 7 dana (najčešće manje od 24 sata).

Najčešća strategija liječenja bolesnika s paroksizmalnom AF je ponovno uspostavljanje sinusnog ritma nakon čega slijedi medikamentozna prevencija ponovne pojave aritmije.

S praktičnog gledišta, važno je da prije uspostavljanja sinusnog ritma u bolesnika s paroksizmalnom AF u trajanju kraćem od 48 sati nije potrebna puna antikoagulantna priprema, može se ograničiti na intravensku primjenu od 5000 jedinica. heparin.

Bolesnici s paroksizmalnom AF koja traje više od 48 sati prije uspostave sinusnog ritma trebali bi započeti punu 3-4 tjednu antikoagulantnu pripremu s varfarinom pod kontrolom INR-a (ciljna vrijednost od 2,0 do 3,0) nakon čega slijedi njegova primjena tijekom najmanje 4 tjedna nakon uspjeha. kardioverzija.

Treba imati na umu da u bolesnika s paroksizmalnom AF koja traje dulje od 48 sati, ponovno uspostavljanje sinusnog ritma može doći spontano (što je karakteristično za ovaj oblik AF) tijekom prvog tjedna započete antikoagulantne terapije.

3. Stabilni (perzistentni, perzistentni) oblik AF. Najvažnija karakteristika ovog oblika AF je nemogućnost spontanog zaustavljanja, ali se može eliminirati medicinskom ili električnom kardioverzijom. Osim toga, stabilni oblik AF karakterizira značajno dulje trajanje postojanja od paroksizmalnog oblika AF. Privremeni kriterij za stabilan oblik AF je njegovo trajanje dulje od 7 dana (do godinu dana ili više).

Ako je prije strateški cilj u bolesnika sa stabilnim oblikom AF bio uspostavljanje sinusnog ritma, a zatim pokušaj medikamentozne prevencije ponovne pojave aritmije (kontrola ritma), sada se čini da je u određenoj kategoriji bolesnika sa stabilnim oblikom AF u 2011. AF, moguće je koristiti alternativnu strategiju - održavanje AF uz kontrolu frekvencije ventrikularnih kontrakcija u kombinaciji s antikoagulantnom ili antitrombocitnom terapijom (kontrola frekvencije).

Ako u bolesnika sa stabilnim oblikom AF liječnik odabere strategiju za vraćanje sinusnog ritma, tada je potrebno provesti cjelovitu antikoagulantnu terapiju pod kontrolom INR (ciljna vrijednost od 2,0 do 3,0), što uključuje 3-4 tjedana pripreme varfarina prije uspostave sinusnog ritma i najmanje 4 tjedna terapije varfarinom nakon uspješne kardioverzije.

3. Trajni oblik AF. Trajni oblik uključuje one slučajeve AF koji se ne mogu ukloniti medicinskom ili električnom kardioverzijom, bez obzira na trajanje aritmije.

Strateški cilj u bolesnika s perzistentnom AF je kontrola ventrikularne frekvencije u kombinaciji s antikoagulantnom ili antiagregacijskom terapijom.

Nema sumnje da su vremenski kriteriji korišteni za podjelu AF na paroksizmalne i stabilne oblike prilično proizvoljni. Međutim, oni su važni za donošenje ispravne odluke o potrebi antikoagulantne terapije prije uspostave sinusnog ritma.

Čini se da je pitanje koja je od 2 strategije liječenja paroksizmalne i perzistentne AF bolja: ponovna uspostava i održavanje sinusnog ritma ili kontrola ventrikularne frekvencije, prilično složeno i daleko od jasnog, iako je postignut određeni napredak u zadnjih godina.

S jedne strane, formalna logika i nepovoljni prognostički čimbenici povezani s AF sugeriraju da je održavanje sinusnog ritma uz kontinuiranu primjenu antiaritmika poželjno. S druge strane, nema sumnje da je održavanje sinusnog ritma uz pomoć kontinuiranog uzimanja antiaritmika klase I A, I C ili III povezano s realnom mogućnošću razvoja proaritmičkih učinaka, uključujući fatalne ventrikularne aritmije. Istodobno, odbijanje vraćanja i održavanja sinusnog ritma zahtijeva kontinuiranu antikoagulantnu terapiju, što je povezano s povećanim rizikom od krvarenja i potrebom za čestim praćenjem razine antikoagulacije.

Dakle, u fazi prvog kontakta s pacijentom s jednim ili drugim oblikom fibrilacije atrija, liječnik hitne pomoći treba riješiti nekoliko prilično složenih pitanja:

1. Treba li ovaj pacijent u načelu vratiti sinusni ritam ili mu je potrebna medikamentozna korekcija ventrikularne frekvencije srca (oblik fibrilacije atrija, njezino trajanje, veličina lijevog atrija, prisutnost tromboembolijskih komplikacija u povijesti bolesti) , prisutnost poremećaja elektrolita, bolesti štitnjače).

2. Procijeniti sigurnost uspostave sinusnog ritma u prehospitalnom stadiju: prisutnost valvularne bolesti srca, teška organska oštećenja miokarda (postinfarktna kardioskleroza, dilatacijska kardiomiopatija, teška hipertrofija miokarda), bolest štitnjače (hiper- i hipotireoza), prisutnost i težina kroničnog zatajenja srca.

3. Ako pacijentu treba vratiti sinusni ritam, treba li to učiniti u prehospitalnom stadiju ili se ovaj postupak treba provoditi rutinski u bolnici nakon potrebne pripreme.

4. Ako pacijent treba obnoviti sinusni ritam u prehospitalnoj fazi, potrebno je odabrati metodu njegove obnove: medicinsku ili električnu kardioverziju.

Liječenje fibrilacije atrija u prehospitalnom stadiju

Rješenje pitanja potrebe za vraćanjem sinusnog ritma u prehospitalnoj fazi primarno je kombinacija 2 čimbenika: oblika fibrilacije atrija i prisutnosti i težine hemodinamskih poremećaja i ishemije miokarda.

Potrebno je pokušati vratiti sinusni ritam u prehospitalnoj fazi u sljedećim situacijama:

1. Paroksizmalna fibrilacija atrija koja traje manje od 48 sati, bez obzira na prisutnost komplikacija: akutno zatajenje lijeve klijetke (hipotenzija, plućni edem) ili koronarna insuficijencija (anginozna bol, znakovi ishemije miokarda na EKG-u).

2. Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje dulje od 48 sati i stabilan oblik fibrilacije atrija, praćen teškom ventrikularnom tahisistolom (HR 150 ili više u 1 minuti) i kliničkom slikom teškog akutnog zatajenja lijeve klijetke, što odgovara klasifikaciji klase Killip III i IV (alveolarni plućni edem i/ili kardiogeni šok) ili klinička i EKG slika akutnog koronarnog sindroma sa ili bez elevacije ST segmenta.

Za sve druge dolje navedene oblike fibrilacije atrija koji zahtijevaju hitno liječenje, ne treba tražiti vraćanje sinusnog ritma u prehospitalnoj fazi.

1. Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje više od 48 sati, praćen umjerenom tahisistolom ventrikula (manje od 150 u 1 minuti) i kliničkom slikom umjereno teškog akutnog zatajenja lijeve klijetke, što odgovara klasifikaciji I i II klase po Killipu. (kratkoća daha, kongestivni vlažni hropci u donjim dijelovima pluća, umjerena arterijska hipotenzija) ili umjereno teška koronarna insuficijencija (anginozni bol bez znakova ishemije miokarda na EKG-u).

2. Stabilni (trajni) oblik fibrilacije atrija, popraćen umjerenom tahizistolom ventrikula (manje od 150 u 1 minuti) i kliničkom slikom umjereno teškog akutnog zatajenja lijeve klijetke, što odgovara klasifikaciji Killipa I i II klase ( kratkoća daha, kongestivni vlažni hropci u donjim dijelovima pluća, umjerena arterijska hipotenzija) ili umjereno teška koronarna insuficijencija (anginozna bol bez znakova ishemije miokarda na EKG-u).

3. Trajni oblik fibrilacije atrija, praćen ventrikularnom tahisistolom i kliničkom slikom akutne bolesti lijeve klijetke bilo koje težine ili koronarne insuficijencije bilo koje težine.

U svim tim situacijama, u prehospitalnom stadiju, preporučljivo je ograničiti terapiju lijekovima usmjerenu na usporavanje otkucaja srca, smanjenje znakova akutnog zatajenja lijeve klijetke (usklađivanje krvnog tlaka, ublažavanje plućnog edema) i ublažavanje boli, nakon čega hospitalizacijom bolesnika.

Postoje 2 načina za vraćanje sinusnog ritma u prehospitalnoj fibrilaciji atrija: medicinska i električna kardioverzija.

Medicinskom kardioverzijom u prehospitalnom stadiju može se zaustaviti fibrilacija atrija koja nije praćena hemodinamskim poremećajima i kada je vrijednost korigiranog QT intervala na EKG-u manja od 450 ms.

Ako postoje indikacije za ublažavanje fibrilacije atrija u prehospitalnom stadiju u bolesnika s teškim hemodinamskim poremećajima (plućni edem, kardiogeni šok), potrebno je koristiti električnu kardioverziju.

Algoritam akcija u prehospitalnoj fazi s novo dijagnosticiranom fibrilacijom atrija.

Algoritam djelovanja u prehospitalnoj fazi kod paroksizmalne fibrilacije atrija koja traje manje od 48 sati.

Algoritam djelovanja u prehospitalnoj fazi kod paroksizmalne fibrilacije atrija koja traje više od 48 sati

Algoritam djelovanja u prehospitalnoj fazi sa stabilnim oblikom fibrilacije atrija.

Algoritam djelovanja u prehospitalnoj fazi s trajnim oblikom fibrilacije atrija.

Farmakoterapija.

Za medicinsku kardioverziju u prehospitalnoj fazi, u arsenalu liječnika hitne pomoći, nažalost, postoji samo jedan lijek koji se odnosi na antiaritmike klase I A - novokainamid. Za zaustavljanje fibrilacije atrija, novokainamid se ubrizgava intravenozno u dozi od 1000 mg tijekom 8-10 minuta. (10 ml 10% otopine, dovedeno do 20 ml izotoničnom otopinom natrijevog klorida) uz stalno praćenje krvnog tlaka, otkucaja srca i EKG-a. U trenutku obnove sinusnog ritma, primjena lijeka se zaustavlja. U vezi s mogućnošću sniženja krvnog tlaka, primjenjuje se u vodoravnom položaju bolesnika, s pripremljenom štrcaljkom s 0,1 mg fenilefrina (mezaton).

S početno niskim krvnim tlakom, 20-30 μg mezatona (fenilefrina) skuplja se u jednu štrcaljku s prokainamidom.

Učinkovitost novokainamida u odnosu na ublažavanje paroksizmalne fibrilacije atrija u prvih 30-60 minuta nakon primjene je relativno niska i iznosi 40-50%.

Nuspojave uključuju: aritmogeni učinak, ventrikularne aritmije zbog produljenja QT intervala; usporavanje atriventrikularnog provođenja, intraventrikularno provođenje (češće se javljaju u oštećenom miokardu, pojavljuju se na EKG-u kao proširenje ventrikularnih kompleksa i blokada nogu Hisovog snopa); arterijska hipotenzija (zbog smanjenja snage srčanih kontrakcija i vazodilatacijskog učinka); vrtoglavica, slabost, poremećaj svijesti, depresija, delirij, halucinacije; alergijske reakcije.

Jedna od potencijalnih opasnosti primjene novokainamida za ublažavanje fibrilacije atrija je mogućnost transformacije fibrilacije atrija u lepršanje atrija s visokim koeficijentom provođenja do ventrikula srca i razvoj aritmogenog kolapsa. To je zbog činjenice da novokainamid, koji je blokator Na + kanala, uzrokuje usporavanje brzine provođenja ekscitacije u atriju i istodobno povećava njihovo učinkovito vatrostalno razdoblje. To dovodi do činjenice da se broj valova pobude koji cirkuliraju u njima u atriju počinje postupno smanjivati ​​i neposredno prije obnove sinusnog ritma može se smanjiti na jedan, što odgovara prijelazu fibrilacije atrija na atrijski flutter.

Kako bi se izbjegla takva komplikacija tijekom ublažavanja fibrilacije atrija novokainamidom, preporuča se intravenska injekcija 2,5-5,0 mg verapamila (Isoptin) prije početka njegove primjene. S jedne strane, to omogućuje usporavanje brzine provođenja ekscitacije duž AV spoja, te tako, čak iu slučaju transformacije fibrilacije atrija u atrijski flutter, izbjegavanje teške ventrikularne tahisistole. S druge strane, kod malog broja bolesnika, sam verapamil može biti učinkovit antiaritmik za ublažavanje fibrilacije atrija.

Kontraindikacije za primjenu prokainamida su: arterijska hipotenzija, kardiogeni šok, kronično zatajenje srca; sinoatrijski i AV blok II i III stupnja, poremećaji intraventrikularnog provođenja; produljenje QT intervala i indikacije epizoda pirouette tahikardije u povijesti; teško zatajenje bubrega; sistemski eritematozni lupus; preosjetljivost na lijek.

Amiodaron, s obzirom na osobitosti njegove farmakodinamike, ne može se preporučiti kao sredstvo za brzu obnovu sinusnog ritma u bolesnika s fibrilacijom atrija.

U arsenalu medicinske kardioverzije fibrilacije atrija nedavno se pojavio novi, izuzetno učinkovit domaći lijek koji pripada klasi III antiaritmika, nibentan. Lijek postoji samo u obliku za intravensku primjenu. Njegova učinkovitost u zaustavljanju paroksizmalnog oblika fibrilacije atrija u prvih 30 - 60 minuta nakon primjene je oko 80%. Međutim, s obzirom na mogućnost razvoja tako ozbiljnih proaritmičkih učinaka kao što je polimorfna ventrikularna tahikardija tipa "pirueta", primjena nibentana moguća je samo u bolnicama, u jedinicama intenzivne njege i jedinicama kardiointenzivne njege. Nibentan ne mogu koristiti liječnici hitne pomoći.
Često, u prisutnosti tahizistolije i u nedostatku indikacija za obnovu sinusnog ritma u bolesnika s fibrilacijom atrija u prehospitalnoj fazi, potrebno je postići smanjenje brzine otkucaja srca na 60 - 90 u 1 minuti.

Sredstva izbora za kontrolu srčane frekvencije su srčani glikozidi: 0,25 mg digoksina (1 ml 0,025% otopine) u 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida ubrizgava se intravenozno u obliku sporog bolusa. Daljnje taktike određuju se u bolnici.

Nuspojave digoksina (manifestacije intoksikacije digitalisom): bradikardija, AV blokada, atrijalna tahikardija, ventrikularna ekstrasistola; anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev; glavobolja, vrtoglavica, zamagljen vid, sinkopa, agitacija, euforija, pospanost, depresija, poremećaji spavanja, smetenost.

Kontraindikacije za primjenu digoksina.
1. Apsolutna: intoksikacija glikozidima; preosjetljivost na lijek.

2. Relativno: teška bradikardija (negativan kronotropni učinak); AV blok II i III stupnja (negativni dromotropni učinak); izolirana mitralna stenoza i normo- ili bradikardija (opasnost od dilatacije lijevog atrija s pogoršanjem zatajenja lijeve klijetke zbog povećanog tlaka u njezinoj šupljini; rizik od razvoja plućnog edema zbog povećanja kontraktilne aktivnosti desne klijetke i povećanja kod plućne hipertenzije); idiopatska hipertrofična subaortalna stenoza (mogućnost povećane opstrukcije izlaza iz lijeve klijetke zbog kontrakcije hipertrofiranog interventrikularnog septuma); nestabilna angina pektoris i akutni infarkt miokarda (opasnost od povećane potrebe miokarda za kisikom, kao i mogućnost rupture miokarda kod transmuralnog infarkta miokarda zbog povećanog tlaka u šupljini lijeve klijetke); fibrilacija atrija na pozadini jasnog WPW sindroma (poboljšava provođenje duž dodatnih putova, dok usporava brzinu ekscitacije duž AV spojnice, što stvara rizik od povećanja učestalosti ventrikularnih kontrakcija i razvoja ventrikularne fibrilacije); ventrikularna ekstrasistolija, ventrikularna tahikardija.

Blokatori kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem) i beta-blokatori nisu ništa manje učinkoviti lijekovi od srčanih glikozida, koji omogućuju usporavanje otkucaja srca kod fibrilacije atrija.

Elektropulsna terapija.
Energija početnog pražnjenja je 100-200 kJ. Uz neučinkovitost pražnjenja od 200 kJ, energija pražnjenja se povećava do 360 kJ.

Indikacije za hospitalizaciju.

Novodijagnosticirana fibrilacija atrija; paroksizmalni oblik fibrilacije atrija, koji nije podložan medicinskoj kardioverziji; paroksizmalni oblik fibrilacije atrija, popraćen hemodinamskim poremećajima ili ishemijom miokarda, koji je uspio zaustaviti medicinski ili uz pomoć električne kardioverzije; stabilan oblik fibrilacije atrija za rješavanje pitanja svrsishodnosti vraćanja sinusnog ritma; s razvojem komplikacija antiaritmičke terapije; često ponavljajući paroksizmi fibrilacije atrija (za odabir antiaritmičke terapije). S trajnim oblikom fibrilacije atrija, hospitalizacija je indicirana za visoku tahikardiju, povećanje zatajenja srca (za korekciju terapije lijekovima).

Srčana aritmija je kršenje ritma, slijeda ili učestalosti otkucaja srca. U zdravom stanju, osoba praktički ne osjeća ritam otkucaja srca. Kod aritmije jasno se osjećaju nagle promjene - ubrzanje ili naglo blijeđenje, kaotične kontrakcije. Iz ovog pregleda članka saznat ćete kako možete izliječiti aritmiju.

Podsjetimo da aritmija, u općem slučaju, znači svako kršenje ritma ili otkucaja srca. Postoje situacije kada je aritmija varijanta norme, stoga je vrlo važno ispravno utvrditi njegovu vrstu i uzrok podrijetla.

Pravovremeni posjet liječniku uštedjet će vam živce i, s velikom vjerojatnošću, omogućiti vam postavljanje točne dijagnoze. Ako trenutno nemate priliku to učiniti, tada za preliminarnu samodijagnozu možete pročitati više o odjeljku "vrste aritmija".

Znajući točno svoju dijagnozu, možete se upoznati s metodama liječenja iz ovog članka. Odmah ćemo rezervirati da ćemo ovdje staviti isključivo metode liječenja bez lijekova, za imenovanje antiaritmika obratite se svom liječniku.

Trebate li liječenje?

Simptomi aritmije mogu ukazivati ​​na niz srčanih bolesti, pa se kod prvih osjeta kvarova u srčanom ritmu trebate posavjetovati s liječnikom.

Postoje mnoge aritmije koje se smatraju bezopasnima ili barem nisu opasnima. Nakon što liječnik točno odredi vrstu vaše aritmije, njegov sljedeći zadatak bit će otkriti je li vaša aritmija abnormalnost ili je samo privremeni ili normalni proces.

Svaka pojedinačna vrsta aritmije zahtijeva poseban tretman. Ali možemo vam dati opće preporuke koje će biti korisne ne samo za zdravlje srca, već i za cijeli organizam u cjelini.

Kako bismo osigurali normalno funkcioniranje krvožilnog sustava, treba obratiti pažnju na sljedeće metode i pravila:

Ako imate ušiven pacemaker, tada se praćenje otkucaja srca iz preporuke pretvara u dužnost. Izbrojite broj kontrakcija u jednoj minuti i zapišite u posebnu bilježnicu. Preporučljivo je vršiti mjerenja nekoliko puta dnevno, osim toga, može se mjeriti tlak. Podaci koje prikupite uvelike će pomoći liječniku u procjeni tijeka bolesti i učinkovitosti predloženog liječenja.

Tvari koje izazivaju aritmiju (vrlo se ne preporučuju za upotrebu):

• alkohol
• kofein (ovo uključuje i čaj i kavu)
• energetska pića
• lijekovi protiv kašlja često mogu izazvati aritmiju - posavjetujte se s liječnikom prije uporabe
• sredstva za suzbijanje apetita
• psihotropnih lijekova
• blokatori visokog krvnog tlaka

Sljedeći savjeti pomoći će vam da znatno smanjite broj napada aritmije:

• Pratite porast tlaka i na vrijeme ga smanjite.
• Odreknite se masne hrane, počnite jesti zdravu hranu s puno povrća i voća.
• Izgubiti višak kilograma.
• Uživajte u šetnjama na otvorenom i laganoj tjelovježbi.
• Dovoljno se odmarajte i spavajte.

Zasebno, razgovarajmo o nekoliko glavnih vrsta aritmija i načinima ublažavanja njihovih napada.

Liječenje tahikardije

Tahikardija na EKG-u

Tahikardija u mnogim slučajevima uopće ne zahtijeva poseban tretman. Preporuča se odmor, odmor, ograničenja konzumacije nikotina, kave, alkohola. među ljudima, lijekovi - infuzija valerijane, korvalol nisu opasni, ali nisu učinkoviti za sve slučajeve. Stoga se pri odabiru lijekova trebate pridržavati preporuka liječnika koji će odabrati individualan i kvalitetan medicinski tretman. Također se preporučuje uzimanje vitamina i magnezija.

Kako bi poletio akutni napad tahikardiječesto koriste takozvane vagalne tehnike. Oni su usmjereni na pokušaj pobuđivanja parasimpatičkog živčanog sustava, čime se stimulira živac vagus (aka vagus), koji će usporiti i smiriti rad srca.

1. Pokušajte duboko udahnuti i gurnuti zrak prema dolje kao da gurate.
2. Potopite lice u hladnu vodu nekoliko sekundi.
3. Metoda je samo za one koji imaju potpuno zdrave oči i savršen vid: lagano pritisnite očne jabučice i držite pet sekundi.

Za liječenje kronična tahikardijaživot treba normalizirati. Izbacite kavu i druge stimulanse, naučite tehnike opuštanja, spavajte osam sati dnevno, jedite zdravo (smanjite slatkiše) i izađite vani.

Liječenje bradikardije

Bradikardija na EKG-u

Bradikardija, s blagim stupnjem ozbiljnosti, također ne zahtijeva poseban tretman. Recimo, ako ste osoba koja se profesionalno bavi sportom, tada broj otkucaja srca u mirnom stanju može doseći i do 55 otkucaja u minuti. Vjerojatno će u ovom slučaju to biti varijanta norme.

Ova vrsta aritmije zahtijeva pozornost na mnoge čimbenike. Često je bradikardija popratni simptom bolesti srca, pa se prvo trebaju liječiti osnovne bolesti. Uz smanjenje broja otkucaja srca na 50 otkucaja u minuti i niže, potrebno je hitno medicinsko liječenje srčane aritmije lijekovima kao što su atropin, atenolol, alupent ili eufilin. Takvi lijekovi se koriste samo pod nadzorom liječnika.

Alternativne metode liječenja bradikardije mogu pomoći. Odličan recept (zapremina se može proporcionalno povećati):

• 100 grama oraha (sjeckanih)
• 50 grama kvalitetnog sezamovog ulja
• 50 grama šećera

Sve ovo promiješamo i uzimamo po žlicu tri puta dnevno trideset minuta prije jela.

U teškim slučajevima bradikardije optimalno liječenje je ugradnja pacemakera, koji elektronskim impulsima normalizira vrijednost srčanih kontrakcija. Način rada uređaja postavlja se pomoću posebnog programatora.

Ekstrasistolija

Ova vrsta aritmije kao što je ekstrasistola može biti uzrokovana različitim bolestima, tako da svaki pojedini slučaj zahtijeva poseban tretman. U bolestima živčanog sustava propisuju se sedativi i pomoć psihoterapeuta. Ako je ekstrasistola simptom drugih bolesti, potrebno je obratiti pozornost na njihovo liječenje.

Metode liječenja

Izbor antiaritmijski lijek individualan i složen, pa se često određuje učinkovitost liječenja lijekovima Holter monitoring.

Ako je farmakološko liječenje u nekim slučajevima neučinkovito, koristi se električna kardioverzija. Ovaj postupak sastoji se u slanju posebnih električnih pražnjenja u srce, što normalizira srčani ritam.

Također se koristi u liječenju srčanih aritmija fizioterapija(elektrospavanje, karbonske kupke) i kod težih srčanih oboljenja, kirurška intervencija.

Tradicionalna medicina nudi širok raspon lijekova za liječenje srčane aritmije- dekocije, infuzije, zbirke valerijane, preslice, gloga, matičnjaka i drugih ljekovitih biljaka. No, samoliječenje nikako nije neprihvatljivo, čak i biljni lijekovi zahtijevaju savjet liječnika.

Da biste odredili kako liječiti druge vrste aritmija, trebat će vam potpuni liječnički pregled, jer za takve poremećaje srčanog ritma kao što su ekstrasistolija, fibrilacija ili ventrikularni flater treba odabrati individualni program liječenja.

O uzrocima i metodama liječenja aritmije

Spasite se od srčane aritmije uz pomoć joge

Srčana aritmija karakterizirana je poremećenom frekvencijom kontrakcije miokarda. Uz komplikacije, bolest može dovesti do ozbiljnih posljedica, što će negativno utjecati na kvalitetu života. Kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja komorbiditeta, koji uključuju anginu pektoris, ekstrasistolu, tahikardiju i tako dalje, pacijent treba slijediti mjere prevencije bolesti.

Također, pacijentu s takvom dijagnozom su kontraindicirane mnoge stvari koje su prisutne u životu zdrave osobe. Korištenje narodnih recepata, slijedeći jednostavne preporuke smanjit će stupanj simptoma i spriječiti pogoršanje.

Kako ojačati srce s aritmijom

Kod poremećenog ritma preporuča se jačanje srčanog mišića. Prevladavajući broj kardiovaskularnih bolesti razvija se pod utjecajem načina života osobe. Stoga aritmija nije bezuvjetan razlog za početak terapije lijekovima. Prije svega, morate preispitati svoje navike, obrasce spavanja i rada, prehranu, tjelesnu aktivnost. Trebali biste se riješiti loših navika, ograničiti potrošnju nezdrave hrane. Alkohol i cigarete dovode do vaskularne disfunkcije, detoniraju ih i pridonose razvoju patoloških pojava.

Važan element prevencije je tjelesna aktivnost. Pacijentu se prikazuje dugi boravak na svježem zraku, česte šetnje u parkovima i rijetko naseljenim mjestima gdje je manje prometa. Kardiolozi također preporučuju puno hodanja, gimnastičkih vježbi ili joge. Ako je moguće, hodanje možete zamijeniti laganim trčanjem. Upravo se ova vrsta trčanja pozitivno odražava na stanje organa kardiovaskularnog sustava.

Također utječe na rad srca hrana. Prehranu treba diverzificirati povrćem, voćem, bobicama, mliječnim proizvodima. Pacijent se treba usredotočiti na korištenje:

• mrkva;
• repa;
• luk i češnjak;
• kivi;
• granata;
• citrusi;
• borovnice;
• brusnice;
• brusnice.

Prije odlaska u krevet korisno je popiti čašu fermentiranog pečenog mlijeka ili kefira umjesto pune večere.

Važno!

Masna hrana i pržena hrana trebaju biti minimalni postotak u prehrani. U idealnom slučaju, bolje je zamijeniti takve proizvode jelima kuhanim u pećnici ili na pari. Potpuno je vrijedno odustati od jake kave i svih vrsta alkoholnih pića. Kao preventivnu mjeru, morate izbjegavati stres, živčanu pretjeranu ekscitaciju, ograničiti tjelesnu aktivnost kako biste izbjegli preopterećenje tijela.

Seks s aritmijom

Seks je uvijek popraćen emocionalnim uzbuđenjem, lupanjem srca, pa se mnogi ljudi s aritmijom boje intimnosti kako ne bi izazvali napad. Često, zbog straha od pogoršanja svoje dobrobiti, osoba postaje nervozna i odbija seks, jer to smatra opasnom fizičkom aktivnošću. No, prema kardiolozima, aritmija i seks prilično su kompatibilni fenomeni. Osobama s aritmijom nisu zabranjeni spolni odnosi. Štoviše, oni jednostavno trebaju seks.

Kako strah i uzbuđenje ne bi doveli do napada tijekom seksualnog čina, osoba se prvo mora smiriti, prilagoditi se užitku. Tijekom seksa tijelo je podložno kratkotrajnoj tjelesnoj aktivnosti, pa ga prvo morate pripremiti. Neposredno prije samog čina potrebno je više vremena posvetiti predigri. Dakle, mozak će dobiti signal za smanjenje stresa, dobiti zadovoljstvo.

Važno!

Redoviti seks pozitivno utječe na rad ne samo srca, već i cijelog tijela.

Čak i s dijagnosticiranom aritmijom ili drugim srčanim patologijama, ne treba izbjegavati seksualni kontakt. Dovoljno je samo posvetiti više pažnje ovom pitanju. Da biste bili sigurni, preporučljivo je posavjetovati se s liječnikom. On će propisati lijekove koji će podržati rad srca. Za seks se preporuča odabrati takve položaje koji će minimalno opteretiti srčani organ.

Kupka s aritmijom

Bolest ima nekoliko vrsta, od kojih su neke izravna kontraindikacija za posjet kupki. Prije nego što odete na paru i opustite se, trebali biste ispravno procijeniti svoje stanje. Potrebno je konzultirati se s kardiologom, preporučljivo je proći pregled.

Ako EKG otkrije manje poremećaje, ali nema simptoma i pacijent se osjeća zadovoljavajuće, tada se putovanje u kadu ne može odgoditi. Pod utjecajem jedinstvene mikroklime unutar kupatila, krvne žile se šire i povećava se cirkulacija krvi. Rad srca postaje češći, zbog čega se povećava njegov ton.

kupaonski pribor

• polusvjesna stanja;
• vrtoglavica;
• nepravilan rad srca;
• peckanje u prsima;
• slabost.

Kratkotrajno opuštanje u kadi dopušteno je u nekim slučajevima:

• blagi oblik aritmije;
• miokarditis;
• blago zatajenje srca;
• blaga ishemijska bolest srca bez prisustva angine pektoris.

Udisanje suhe ili mokre pare u kadi korisno je kod manje bradikardije. U takvim uvjetima dolazi do povećanja broja otkucaja srca.

Pušenje i aritmija

Cigarete su jedan od glavnih uzroka aritmije. Pušač a priori ima problema s krvnim žilama i srcem, jer nikotin ometa njihovo normalno funkcioniranje. Kao rezultat sustavnog pušenja, pluća i svi tjelesni sustavi počinju osjećati nedostatak kisika. Osoba razvija stalnu aritmiju ili ishemiju miokarda. Također povećava rizik od srčanog udara, a raste i razina kolesterola u krvi, što dovodi do hipertenzije.

Tijekom prvog udaha u trajanju od 50 sekundi značajno se povećava broj srčanih kontrakcija. To je zbog skoka krvnog tlaka i oštrog suženja krvnih žila. Srce je prisiljeno raditi dvostruko brže kako bi svi unutarnji organi dobili potrebnu dozu kisika.

Žene koje puše imaju veću vjerojatnost da će razviti aritmije od muškaraca. Razlog tome je povećana osjetljivost tijela na djelovanje nikotina.

Pušenje u bilo kojem trajanju neizbježno će dovesti do srčane disfunkcije. Štetne komponente cigareta nepovoljno utječu na tijelo i rad miokarda. U pušača su kontrakcije atrija kaotične, što rezultira smanjenom kontraktilnom funkcijom.

Rizik od razvoja bolesti ne smanjuje se ni nakon odricanja od loše navike. Ali to ne znači da se prestanak pušenja ne isplati. Daljnjim preopterećenjem srca i krvnih žila dolazi do nepovratnih kvarova u njihovom radu. Kao rezultat toga, sve snage tijela bit će usmjerene na stalnu borbu s otrovnim spojevima koji čine duhanski dim.

Pušači mogu razviti različite oblike aritmija, od kojih je svaki karakteriziran vlastitim simptomima i posljedicama:

• fibrilacija atrija - popraćena nepravilnim srčanim ritmom;
• ekstrasistola - opažaju se izvanredne i iznenadne kontrakcije;
• bradikardija - broj otkucaja srca u minuti smanjen je na 40. To može izazvati zatajenje srca;
• tahikardija - ubrzan rad srca koji se može povećati na 600 otkucaja u minuti u vrijeme pušenja.

Odbijanje cigareta dovest će do pročišćavanja krvnih žila, stabilizacije otkucaja srca, zasićenja svih unutarnjih sustava kisikom i poboljšanja općeg blagostanja.

Letenje s aritmijama

S funkcionalnom aritmijom, kada patologija nema kliničku sliku, dopušteno je letjeti. Također nije zabranjeno letjeti osobama koje slijede dijetu, odmor i rad, uzimanje lijekova.

Putovanje zrakoplovom, čak i za zdravu osobu, često je praćeno stresom, nelagodom, strahovima i zabrinutošću. Za pacijenta s aritmijom, takvi osjećaji mogu dovesti do napadaja angine, hipertenzivnih kriza i drugih opasnih pojava. Mnoge putnike obuzimaju napadi panike, koji uključuju tahikardiju, bolove u srcu. Stoga prije slijetanja, osim standardnih lijekova, uzimaju sedative za ublažavanje emocionalnog prenaprezanja.

Prije kupnje karte za avion, trebali biste posjetiti kardiologa. Dodatni pregled srca neće škoditi kako bi se izbjegle iznenadne komplikacije tijekom leta. Liječnik će vam propisati i reći koji lijek i kako ga uzimati prije polijetanja i slijetanja.

Kardiolozi diljem svijeta identificirali su nekoliko kategorija pacijenata kojima se ne preporuča letjeti avionom. Ove kategorije uključuju osobe sa sljedećim patologijama:

• kardiovaskularne bolesti koje nisu blokirane lijekovima;
• teška hipertenzija;
• srčani udari;
• nakon nedavne operacije srca;
• nestabilna angina;
• komplicirano zatajenje srca;
• jaka aritmija.

Nakon što ste se odlučili za let o svom zdravstvenom stanju, trebali biste upozoriti stjuardese. Ako bude potrebno, moći će pružiti odgovarajuću medicinsku skrb. Također je vrijedno reći stjuardesama i suputniku gdje se točno nalaze lijekovi koje ste ponijeli sa sobom. U trenutku napada, prva pomoć će biti pružena puno brže ako drugi mogu pronaći lijek bez ikakvih problema.

Aritmija je bolest koja predviđa niz zabrana i ograničenja. To se odnosi na hranu, tjelesnu aktivnost, loše navike, posjet saunama i kupkama te putovanje avionom. Poremećaj srčanog ritma nije kategorična kontraindikacija za određene vrste zabave, putovanja zrakoplovom i seksa. Samo trebate dobiti savjet liječnika o tome što možete, a što ne možete učiniti.

Na primjer, funkcionalna aritmija praktički nema kontraindikacija, jer ne stvara nelagodu i bol za osobu. U drugim slučajevima, morate se usredotočiti na vlastitu dobrobit i preporuke kardiologa.

Ovaj vodič je smjernica razvijena zajedničkim naporima najuglednijih kardioloških organizacija u SAD-u i Europi: American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i European Society of Cardiology (ESC). Ove preporuke za liječenje bolesnika s ventrikularnim aritmijama i prevenciju iznenadne srčane smrti dokument su temeljen na postojećim preporukama za ugradnju uređaja, intervenciju, kao i na novim podacima dobivenim iz studija na pacijentima s ventrikularnim aritmijama.

Uvod (klasifikacija i razine dokaza)

Epidemiologija (slučajevi iznenadne srčane smrti)

Kliničke manifestacije u bolesnika s ventrikularnim aritmijama i iznenadnom srčanom smrću

Elektrokardiogram u mirovanju

stres testovi

Ambulantna elektrokardiografska studija

Tehnike snimanja elektrokardiograma i različite metode za njegovu procjenu

Funkcija lijeve klijetke i metode njezine vizualizacije

Elektrofiziološka studija

Važnost antiaritmika

Liječenje poremećaja ritma i provođenja srca

Liječenje srčanih aritmija treba započeti dijagnozom - kako bi se ovaj problem uspješno otklonio, prije svega je potrebno utvrditi njegov uzrok. To mogu biti i određene bolesti kardiovaskularnog sustava i teški stres, značajna prekomjerna težina, zlouporaba alkohola, pušenje i pića koja sadrže veliku količinu tvari koje iritiraju živčani sustav.

Dijagnostika aritmija i drugih poremećaja srca u našem centru provodi se na najsuvremenijoj opremi, pa će liječnik moći otkriti i najmanja odstupanja od norme i po potrebi uputiti pacijenta na dodatne pretrage. Ako se, primjerice, otkrije fibrilacija atrija, dijagnoza tu ne završava, liječnik će pokušati otkriti što je uzrokovalo smetnje u radu srca i potrudit će se da ih otkloni.

Kada biste trebali posjetiti liječnika?

Vrlo je važno posjetiti liječnika što je prije moguće ako osjećate da:

• Srce kuca prebrzo ili sporo, osjećaju se prekidi u njegovom radu.
• Osjećao se bol i pritisak u prsima.
• Stalno vas proganja slabost, pospanost, tijelo se neobično brzo umara.
• Bilo je kratkog daha s malim fizičkim naporom.
• Nesvjestica ili iznenadni gubitak svijesti.

Ne gubite vrijeme, kršenje ritma i provođenja srca može imati ozbiljne posljedice, ponekad nepovratne, ako se liječenje ne započne odmah.

Može vam se dijagnosticirati:

• Aritmija - srce kuca previše neravnomjerno.
• Tahikardija - otkucaji srca su prebrzi.
• Bradikardija - kontrakcije se javljaju rjeđe nego što je potrebno.
• Ekstrasistola - preuranjena kontrakcija srca ili njegovih pojedinih dijelova.

Ventrikularne aritmije mogu biti rezultat ne samo problema kardiovaskularnog ili živčanog sustava, već također signaliziraju endokrinu bolest, patologiju probavnog sustava, pa čak i nedovoljnu razinu kalija u krvi.

Neophodno je isključiti poremećaje ritma i provođenja nakon liječenja diureticima, od kojih većina izbacuje kalij iz organizma, što dovodi do srčanih problema.

Liječenje srčanih aritmija

Naši stručnjaci, nakon postavljanja dijagnoze, pokušavaju propisati najučinkovitije, a istovremeno štedljivo liječenje. Često, kako bi nestalo kršenje provođenja srca, potrebno je više pažnje posvetiti ispravljanju prehrane i načina života, a lijekovi postaju samo pomoć.

Osim toga, ako se otkrije aritmija, dijagnoza treba uključiti sve moguće smjerove - ponekad je potrebno korigirati rad štitnjače kako bi se otklonili problemi. U slučaju da je problem u samom srcu, spremni smo pružiti svaku pomoć, uključujući i brzu pomoć.

Također, naši stručnjaci promatraju pacijente nakon tretmana - treba li im preventivna, savjetodavna pomoć ili kontrola srčanog stimulatora.

Zašto mi?

U tako velikom gradu kao što je Moskva, mnogi nude liječenje aritmije. Ali samo u našem centru možete dobiti savjet ne od jednog stručnjaka, već od mnogih stručnjaka koji rade zajedno, pružajući najtočniju dijagnozu i učinkovito oslobađanje od simptoma i uzroka bolesti.

Principi liječenja fibrilacije atrija

U predavanju se razmatraju principi dijagnostike i liječenja fibrilacije atrija. Opisuje se suvremena klasifikacija aritmija, taktika kod različitih oblika fibrilacije atrija, indikacije za kardioverziju ili kontrolu brzine ventrikularnog odgovora kod trajnog oblika aritmije. Daje preporuke za liječenje fibrilacije atrija u posebnim slučajevima, kao što su kardiomiopatija, hipo- ili hipertireoza, trudnoća i operacije srca itd. kao i pravila antikoagulantne zaštite ovisno o terapijskom pristupu.

Liječenje fibrilacije atrija zasigurno je jedan od najtežih problema suvremene kardiologije i aritmologije. Do danas najveću praktičnu vrijednost ima klasifikacija fibrilacije atrija (AF) Europskog kardiološkog društva (2, 7). Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se: 1) trajna (kronična) AF; 2) perzistentna AF - više od 7 dana (spontano bez prestanka); 3) paroksizmalna AF - traje do 7 dana (podijeljena: do 2 dana (sposobna za spontani prestanak) i od 2 do 7 dana (u pravilu zahtijeva kardioverziju). Osim toga, uobičajeno je podijeliti paroksizmalnu AF u skupine .

Skupina 1: prva simptomatska epizoda AF (ako je asimptomatska, onda novodijagnosticirana epizoda AF).

(A) - spontano završilo

Grupa 2: ponavljani napadi AF (neliječeni).

(A) - asimptomatski

Skupina 3: rekurentni napadi AF (na pozadini liječenja).

(A) - asimptomatski

(B) - simptomatski: manje od 1 napadaja u 3 mjeseca

- simptomatski: više od 1 napadaja u 3 mjeseca

Tijekom vremena AF može evoluirati, što tjera liječnika na stalno prilagođavanje oblika i skupina aritmija. Dakle, klasifikacija je usko povezana s taktikom liječenja.

Minimalni pregled bolesnika s AF

1. Ispitivanje i inspekcija.

1.1. Odredite prisutnost i karakteristike simptoma.

1.2. Odredite klinički tip AF (paroksizmalna, kronična ili nedavna pojava).

1.3. Odredite datum (vrijeme) prvog simptomatskog napadaja i/ili datum otkrivanja asimptomatske AF.

1.4. Odrediti učestalost pojavljivanja, trajanje (najkraća i najduža epizoda), precipitirajuće čimbenike, broj otkucaja srca tijekom i izvan paroksizma te mogućnost zaustavljanja simptomatskih epizoda (samih ili ovisno o liječenju).

1.5. Utvrdite uzroke patologije - srčane ili druge uzroke (na primjer: zlouporaba alkohola, dijabetes ili tireotoksikoza) koji zahtijevaju liječenje.

2.1. Hipertrofija lijeve klijetke.

2.2. Trajanje i morfologija P-vala u sinusnom ritmu.

2.3. Dokaz repolarizacijskih promjena, blok grane snopa, znakovi infarkta miokarda itd. (4).

3. Ehokardiografija (M-metoda i dvodimenzionalna).

3.1. Dokaz i vrsta uzročne bolesti srca.

3.2. Dimenzije lijevog atrija.

3.3. Dimenzije i funkcija lijeve klijetke.

3.4. Hipertrofija lijeve klijetke.

3.5. Intrakavitarni trombi (slabo osjetljivi, bolji s transezofagealnim senzorom).

4. Ispitivanje funkcije štitnjače (T3, T4, TSH, antitijela na tireoglobulin).

4.1. S novodijagnosticiranom AF.

4.2. Uz teško kontrolirati ritam ventrikularnih odgovora.

4.3. Uz korištenje amiodarona u povijesti.

Prevencija tromboembolije i propisivanje antikoagulansa

Rizik od embolijskih komplikacija u nereumatskoj AF je 5,6 puta veći, au AF reumatskog podrijetla - 17,6 puta veći nego u usporednim skupinama. Ukupni rizik od embolijskih komplikacija je 7 puta veći kada je prisutna AF. 15-20% svih ishemijskih moždanih udara javlja se u AF. Nema značajnih razlika u riziku od embolijskih komplikacija u paroksizmalnom ili kroničnom obliku, iako neki autori navode da kronična AF nosi nešto veći rizik (6% godišnje) od paroksizmalne AF (2-3% godišnje). Najveći rizik od embolijskih komplikacija kod AF je u sljedećim situacijama: 1. nedavni početak AF; 2. prva godina postojanja OP-a; 3. neposredno razdoblje nakon uspostave sinusnog ritma. S godinama raste rizik od moždanog udara kod AF, pa je tako u dobnoj skupini od 50 do 59 godina 6,7% svih cerebrovaskularnih manifestacija povezano s AF, a u dobnoj skupini od 80 do 89 godina – 36,2%. Antikoagulantna terapija glavna je strategija prevencije embolijskih komplikacija. Smanjuje njihov rizik u prosjeku za 68%, ali je povezan s rizikom od ozbiljnog krvarenja (oko 1% godišnje). U nereumatskoj AF, optimalni kompromis između učinkovitosti i rizika od krvarenja je održavanje međunarodnog normaliziranog omjera (INR) od 2-3 (protrombinski indeks (PI) - 55-65). Drugi aspekt prevencije embolijskih komplikacija je uspostavljanje i održavanje sinusnog ritma. Međutim, multicentrične korporativne studije koje procjenjuju omjer rizika i koristi (osobito s obzirom na rizik održavanja antiaritmičke terapije) nisu dovršene (2, 3).

Kod nereumatske AF indiciran je varfarin u dozama koje održavaju INR na razini 2-3 (PI - 55-65). Kod patologije srčanih zalistaka i njihovih proteza indicirane su veće doze varfarina (INR - 3-4, PI - 45-55), jer rizik od embolijskih komplikacija znatno je veći. Indikacije za obvezno imenovanje antikoagulansa: 1) prethodna embolija ili moždani udar u povijesti; 2) povijest hipertenzije; 3) život preko 65 godina; 4) infarkt miokarda u povijesti; 5) dijabetes melitus u povijesti; 6) disfunkcija lijeve klijetke i/ili kongestivno zatajenje cirkulacije; 7) veličina lijevog atrija (LA) veća od 50 mm, LA tromb, disfunkcija LA.

Obnova sinusnog ritma.

Preporučljivo je ponovno uspostavljanje sinusnog ritma za ublažavanje simptoma, poboljšanje hemodinamike i smanjenje rizika od embolije. Ritam se može sam oporaviti i to u gotovo 48% bolesnika. Što dulje postoji AF, manja je vjerojatnost ponovnog uspostavljanja sinusnog ritma. Ostaje nejasno je li električna ili farmakološka kardioverzija poželjna (istraživanje u tijeku).

Farmakološka kardioverzija

Ako je trajanje postojanja AF kraće od 48 sati, tada je moguće odmah uspostaviti sinusni ritam; ako AF postoji duže od 48 sati, tada ponovnom uspostavljanju sinusnog ritma treba prethoditi najmanje 3 tjedna antikoagulansa ( može se obaviti ambulantno). Produljenjem trajanja AF smanjuje se učinkovitost farmakološke kardioverzije, a električna kardioverzija postaje uspješnija. Nakon prijema u bolnicu preporučuje se odmah započeti terapiju heparinom. Glavni lijekovi koji se koriste za vraćanje sinusnog ritma: ibutilid (corvert), propafenon (ritmonorm, propanorm), prokainamid (novokainamid), kinidin, dizopiramid (ritmilen), amiodaron (kordaron, amiocordin), sotalol (sotalex, darob) itd. Prethodno Digoksin je bio najčešće korišteni lijek za zaustavljanje AF-a sve dok se nije pokazalo da nije bolji od placeba. Međutim, nekontrolirane studije su pokazale njegovu učinkovitost kod zatajenja cirkulacije putem neizravnog učinka (tj. poboljšana hemodinamika, pozitivan inotropni učinak). Oralno primijenjen, propafenon se može koristiti i za ublažavanje AF i za profilaktičku antiaritmijsku terapiju. Dakle, 600 mg propafenona, uzeto oralno, vraća sinusni ritam nakon 3 sata u 50% pacijenata, a nakon 8 sati - u 70-80%. Primjena lijekova klase 1 C može biti komplicirana atrijskim flaterom ili tahikardijom s čestim ventrikularnim odgovorom (2:1 ili 1:1). U takvim slučajevima indicirano je dodatno imenovanje β-blokatora. U bolesnika s teškim CAD-om, zatajenjem cirkulacije, niskom ejekcijskom frakcijom ili teškim poremećajima provođenja, indiciran je lidokain ili lijek klase 3 kao što je amiodaron 15 mg/kg tjelesne težine intravenozno ili 600 mg/dan oralno. Postotak uspostavljanja sinusnog ritma amiodaronom varira prema različitim podacima od 25 do 83% (5). Gotovo jednako učinkovit je sotalol. Novi lijekovi 3. klase su vrlo učinkoviti - ibutilid (Corvert) i dofetilid, ali se koriste samo za ublažavanje AF i ne mogu se propisivati ​​u profilaktičke svrhe. Glavni nedostatak lijekova treće klase antiaritmika je mogućnost razvoja takozvane piruete (torsades de pointes) ventrikularne tahikardije. Ako je AF sekundarna hipertireoza, tada se kardioverzija odgađa dok se funkcija štitnjače ne vrati u normalu. AF koja je komplicirana kardijalnom i torakalnom kirurškom zahvatu ima tendenciju rješavanja sama od sebe, te je u tom razdoblju preporučljivo propisivati ​​β-blokatore ili antagoniste Ca.

Električna kardioverzija

Preporučena inicijalna energija za vanjsku kardioverziju je 200 J (u 75% slučajeva primjena takve energije uspije uspostaviti sinusni ritam), a ako nije učinkovita 360 J. Uspješnost vanjske kardioverzije kreće se od 65% do 90% . Rizik od električne kardioverzije manji je od rizika od medicinske kardioverzije. Komplikacije su dosta rijetke, ali se događaju te je o njima potrebno obavijestiti pacijenta prilikom dobivanja pristanka pacijenta na zahvat. Glavne komplikacije vanjske kardioverzije su sistemska embolija, ventrikularne aritmije, sinusna bradikardija, hipotenzija, plućni edem i elevacija ST segmenta. Uspostavljanje sinusnog ritma može otkriti postojeći sindrom bolesnog sinusa ili AV blok, pa se kod izvođenja kardioverzije mora pripremiti na privremenu elektrostimulaciju. Električna kardioverzija je kontraindicirana kod intoksikacije srčanim glikozidima (odgoda od najmanje 1 tjedna ima smisla, čak i u slučaju normalnog unosa srčanih glikozida – bez intoksikacije), hipokalemije, akutnih infekcija i nekompenziranog cirkulacijskog zatajenja. Budući da električna kardioverzija zahtijeva opću anesteziju, svaka kontraindikacija za opću anesteziju je kontraindikacija za električnu kardioverziju. Uz vanjsku kardioverziju moguća je unutarnja (intrakardijalna) niskoenergetska (manje od 20 J) kardioverzija. Učinkovit je (70-89%) s neučinkovitim vanjskim, ne zahtijeva opću anesteziju i uzrokuje manje komplikacija.

Antikoagulansi u uspostavljanju sinusnog ritma

Uvođenje antikoagulansa počinje odmah po prijemu bolesnika u bolnicu. S trajanjem AF više od 48 sati, antikoagulansi su indicirani najmanje 3 tjedna prije (moguće je ambulantno) i 1 mjesec nakon obnove sinusnog ritma.

Transezofagealna ehokardiografija (TEECHO) vrlo je osjetljiva metoda za otkrivanje LA tromba, međutim, postoje izvješća o slučajevima embolije u AF u odsutnosti LA tromba detektiranih PEECHO. Međutim, predlaže se sljedeća strategija:

• Ako AF postoji dulje od 48 sati, au slučaju hitne ECHO (neposredno prije studije, nužno se daje heparin), LA trombi nisu otkriveni, tada se odmah izvodi kardioverzija (farmakološka ili električna).
• Ako se tijekom PE ECHO otkriju LP trombi, tada se antikoagulansi propisuju 6 ​​tjedana i PE ECHO se ponavlja (moguće više puta), a zatim.
• Ako se trombi otope (više se ne otkrivaju tijekom hitne ECHO), tada se radi električna kardioverzija, a ako se ne otope, kardioverzija se u potpunosti prekida.

Prevencija recidiva AF nakon kardioverzije

Unatoč bilo kakvoj kontinuiranoj terapiji, postoji visok rizik od recidiva, što potvrđuju brojne studije. Svi antiaritmici, nažalost, imaju puno nuspojava. Propafenon (ritmonorm) se dobro pokazao, iako postoje studije (CASH) u kojima povećava smrtnost kod osoba koje su doživjele srčani zastoj. Učinkovitost kombinacije lijekova klase 1 C s β-blokatorima ili antagonistima Ca ostaje neistražena. Sotalol je vrlo učinkovit, pa čak i u slučaju recidiva, ograničava brzinu ventrikularnih kontrakcija. Sotalol se može kombinirati s digoksinom. Amiodaron je indiciran kada su sve druge preventivne mjere bile neuspješne, te nakon procjene funkcije organa na koje njegova primjena može utjecati (štitnjača, jetra, pluća i dr.) (8).

Kojim bolesnicima i kada propisati profilaktičko liječenje?

Ovdje se još jednom potvrđuje primijenjena vrijednost gornje klasifikacije (vidi gore).

Grupa 1: prva simptomatska epizoda AF (ako je asimptomatska, tada je novodijagnosticirana epizoda AF).

(A) - spontano završilo

(B) Zahtijeva farmakološku ili električnu kardioverziju

U bolesnika iz skupine 1 dugotrajno farmakološko liječenje je neopravdano.

Grupa 2: ponavljani napadi AF (neliječeni).

(A) - asimptomatski

Uloga antiaritmičke terapije u prevenciji recidiva AF i prevenciji moždanog udara nije utvrđena.

(C) Simptomatsko: manje od 1 napadaja u 3 mjeseca, indicirano je epizodno liječenje za zaustavljanje AF ili usporavanje ventrikularnog otkucaja tijekom napadaja, kao alternativa trajnoj profilaktičkoj antiaritmičkoj terapiji.

- simptomatski: više od 1 napadaja u 3 mjeseca, opravdano je imenovanje blokatora kalijevih i natrijevih kanala za dugotrajnu prevenciju paroksizama.

Skupina 3: rekurentni napadaji AF (tijekom liječenja).

(A) - asimptomatski

(B) - simptomatski: manje od 1 napadaja u 3 mjeseca

- simptomatski: više od 1 napadaja u 3 mjeseca

Treću skupinu često čine osobe otporne na antiaritmičku terapiju. Prikazani su im lijekovi koji djeluju na AV provođenje (digoksin, β-blokatori, Ca antagonisti) za kontrolu ventrikularne frekvencije (VR) ili metode bez lijekova. Za neke pacijente ima smisla samostalno odabrati terapiju olakšanja (moguće u pozadini profilaktičke terapije) za ambulantno ublažavanje paroksizma (farmakološka kardioverzija) za pacijente odmah nakon pojave AF. Međutim, pitanje taktike liječenja takvih pacijenata odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir sve okolnosti.

Kod propisivanja antiaritmičke terapije važno je imati na umu proaritmijski učinak antiaritmika. Dakle, lijekovi 1A i 3. klase povećavaju QT interval i mogu izazvati torsades de pointes ventrikularnu tahikardiju. Lijekovi klase 1C često induciraju monomorfne ventrikularne tahikardije. Osim toga, studije CAST 1 i 2 pokazale su povećanje smrtnosti pri uzimanju lijekova klase 1C u bolesnika nakon infarkta i bolesnika s kroničnim zatajenjem cirkulacije.

Zasebna vrsta AF je tachy-brady sindrom, kada istovremeno s fibrilacijom atrija postoji i sindrom bolesnog sinusa (SSS). U takvim slučajevima prvi prioritet je liječenje sindroma bolesnog sinusa. Rana dijagnoza i liječenje SSSU u mnogih bolesnika omogućuje izbjegavanje daljnje pojave i razvoja AF. U početnim fazama razvoja sindroma tachy-brady, u nedostatku indikacija za implantaciju pacemakera, opravdano je imenovanje lijekova koji povećavaju broj otkucaja srca. Dugodjelujući dihidropiridinski blokatori kalcija dobro su se pokazali u ovoj situaciji (1).

Kod propisivanja medikamentozne antiaritmičke terapije vrlo je važno pravilno odabrati dozu lijeka, a poželjne su minimalne učinkovite doze. U nedostatku učinka lijeka propisanog u srednjim terapijskim dozama, poželjno je ne povećavati potonje do maksimuma (ovo značajno povećava vjerojatnost nuspojava), već odabrati drugi lijek ili kombinaciju lijekova.

Kontrola ventrikularne frekvencije u AF

Kriteriji za učinkovitu kontrolu srčanog ritma prema 24-satnom EKG monitoringu: u mirovanju puls treba biti od 60 do 80 imp./min. s umjerenim opterećenjem - od 90 do 115 imp./min. Rezultat kontrole srčanog ritma je smanjenje kardiomiopatije uzrokovane tahikardijom i smanjenje proizvodnje neurohumoralnih vazokonstriktora.

U svrhu farmakološke kontrole HR koriste se:

1. Srčani glikozidi (digoksin, itd.).

2. Nedihidropiridinski Ca-blokatori (verapamil, diltiazem). Međutim, oni su kontraindicirani u WPW jer poboljšavaju provođenje pomoćnog puta usporavanjem AV provođenja.

3. β-blokatori (propranolol, metoprolol, atenolol, acebutolol, nadolol itd.).

4. Ostali lijekovi (propafenon, sotalol, amiodaron itd.).

Za kontrolu otkucaja srca bez lijekova koristite:

1. Transvenozna radiofrekvencijska modifikacija AV provođenja.

2. Transvenska radiofrekventna ablacija AV spoja s ugradnjom pacemakera.

3. Kirurške tehnike (operacije na otvorenom srcu: kirurška izolacija atrija, "hodnik", "labirint").

U slučaju tahikardije s hemodinamskim poremećajima, poželjno je izvesti električnu kardioverziju (vratiti sinusni ritam).

Liječenje AF bez lijekova

Srčani stimulator je indiciran za bradi i tahi-bradi oblike AF (tj. sindrom bolesnog sinusa i AV blok). Dvokomorni (DDD, kod paroksizmalne AF) ili atrijski (AAI, uključujući intraatrijski septum) stimulator može smanjiti stope relapsa. Razne vrste elektrostimulatora (uključujući transezofagealni) ne zaustavljaju AF. Implantabilni atrijski kardioverter-defibrilator isporučuje pražnjenja istosmjerne struje s energijom od _ 6 J, u ranim fazama (gotovo odmah) nakon otkrivanja AF. Uzimajući u obzir fenomen elektrofiziološkog remodeliranja, rani arest AF ne dopušta promjenu refraktornosti atrija, čime se smanjuju preduvjeti za česte recidive i samoodržanje AF. Međutim, učinkovitost ove metode i njezino značenje još uvijek nisu u potpunosti shvaćeni (6).

Kirurške metode u liječenju AF danas se rijetko koriste. Među njima se razlikuju operacije kirurške izolacije atrija, "hodnika", "labirinta". Svi oni imaju za cilj uništavanje višestrukih re-entry prstenova i stvaranje jednog puta ("hodnika", "labirinta") od atrija do AV čvora. Glavni nedostatak im je što se rade na "otvorenom" srcu (opća anestezija, aparat srce-pluća, hladna kardioplegija i komplikacije koje iz toga proizlaze). Ako je potrebno napraviti operaciju na otvorenom srcu (zamjena valvule ili aneurizmaktomija), paralelno se može izvesti operacija AF. Interventne metode u liječenju AF (transvenozna kateterska radiofrekventna ablacija) danas dobivaju sve više pristalica. Najjednostavnija metoda za AF (rasprostranjena prije 3-5 godina) je destrukcija AV spojnice (stvaranje umjetnog AV bloka) i ugradnja pacemakera u VVI® modu. Istodobno se remeti fiziologija srca, rizik od embolije se ne smanjuje, često se javlja ovisnost o pacemakeru, a očituju se svi nedostaci režima VVI. Sada, kako bi se kontrolirala učestalost ventrikularnih kontrakcija, modifikacija AV provođenja se sve više provodi bez implantacije pacemakera (to jest, stvara se ograničenje provođenja atrijalnih impulsa do ventrikula). Najviše obećava transvenska ablacija ponovnog ulaska atrija i/ili žarišta ektopične aktivnosti (kao kod operacije labirinta). Ovaj postupak je vrlo učinkovit, ali tehnički vrlo složen i dugotrajan.

Situacije u kojima je potreban poseban pristup antiaritmijskoj terapiji

Tablica 1. Različiti prediktori postoperativnih atrijskih aritmija u bolesnika podvrgnutih kirurškoj revaskularizaciji miokarda

• Starija dob

• Muški rod

• Digoksin

• Bolest perifernih arterija

• kronične bolesti pluća

• Valvularna bolest srca

• Proširenje lijevog atrija

• Povijest operacije srca

• Otkazivanje β-blokatora

• Atrijalne tahiaritmije prije operacije

• Perikarditis

• Povećan adrenergički tonus u postoperativnom razdoblju

1. Liječite pacijente koji se podvrgavaju kardiokirurškom zahvatu beta-blokatorima (oralnim) za sprječavanje postoperativne AF, osim ako nije kontraindicirano (Razina dokaza: A).

2. Postignite kontrolu otkucaja srca s blokatorima AV provođenja u bolesnika koji razviju postoperativnu AF (Razina dokaza: B).

1. Dajte profilaktički sotalol ili amiodaron pacijentima s visokim rizikom od postoperativne AF (Razina dokaza: B).

2. Vratite sinusni ritam u bolesnika koji razviju postoperativnu AF s farmakološkom kardioverzijom i butilidnom ili električnom kardioverzijom prema preporuci za nekirurške pacijente (Razina dokaza: B).

3. U bolesnika s relapsom ili refraktornom postoperativnom AF, sinusni ritam može se održavati antiaritmicima, kao što se preporučuje za bolesnike s CAD i AF (Razina dokaza: B).

4. Dajte antitrombotike pacijentima koji razviju postoperativnu AF, kao što je preporučeno za nekirurške pacijente (Razina dokaza: B).

2. Akutni infarkt miokarda (MI)

1. Izvedite električnu kardioverziju u bolesnika s teškim hemodinamskim poremećajem ili teškom ishemijom (Razina dokaza: C).

2. Intravenska primjena srčanih glikozida ili amiodarona za usporavanje brzog ventrikularnog odgovora i poboljšanje funkcije LV (LE: C).

3. Intravenski β-blokatori za usporavanje brzog ventrikularnog odgovora u bolesnika bez kliničke LV disfunkcije, bronhospastične bolesti ili AV bloka (Razina dokaza: C).

4. Dajte heparin bolesnicima s AF i akutnim MI, osim ako antikoagulacija nije kontraindicirana. (Razina dokaza: C).

3. WPW, sindromi preekscitacije

1. Kateterska ablacija akcesornog puta u simptomatskih bolesnika s AF-om koji imaju WPW sindrom, posebno onih sa sinkopom zbog ubrzanog rada srca ili kratkog refraktornog razdoblja DPP-a (Razina dokaza: B).

2. Neposredna električna kardioverzija za sprječavanje ventrikularne fibrilacije u bolesnika s WPW-om koji imaju AF s brzim ventrikularnim odgovorom povezanim s hemodinamskom nestabilnošću (Razina dokaza: B).

3. Primjena intravenskog prokainamida ili ibutilida za vraćanje sinusnog ritma u bolesnika s WPW-om koji imaju AF bez hemodinamske nestabilnosti sa širokim QRS kompleksima na kardiogramu (većim ili jednakim 120 ms) (Razina dokaza: C).

1. Intravenska primjena kinidina, prokainamida, dizopiramida ili amiodarona hemodinamski stabilnim pacijentima s AF-om koja uključuje pomoćni put (Razina dokaza: B).

2. Neposredna kardioverzija ako se u bolesnika s AF-om koja uključuje pomoćni put razvije vrlo česta tahikardija ili hemodinamska nestabilnost (Razina dokaza: B).

Intravenska primjena beta-blokatora, srčanih glikozida, diltiazema ili verapamila ne preporučuje se u bolesnika s WPW sindromom koji imaju ventrikularnu preekscitaciju u AF (Razina dokaza: B).

4. Hipertireoza (tirotoksikoza)

1. Beta-blokatori se daju prema potrebi za kontrolu stope ventrikularnog odgovora u bolesnika s AF kompliciranom tireotoksikozom, osim ako nisu kontraindicirani (Razina dokaza: B).

2. U okolnostima kada se ne mogu koristiti beta-blokatori, daju se antagonisti kalcija (diltiazem ili verapamil) za kontrolu brzine ventrikularnog odgovora (Razina dokaza: B).

3. U bolesnika s AF povezanom s tireotoksikozom, oralni antikoagulansi (INR 2-3) koriste se za prevenciju tromboembolije, kao što se preporučuje za bolesnike s AF s drugim čimbenicima rizika za moždani udar (Razina dokaza: C).

a. Nakon što se uspostavi stanje eutireoze, preporuke za antitrombotsku profilaksu ostaju iste kao u bolesnika bez hipertireoze (Razina dokaza: C).

1. Pratite stopu ventrikularnog odgovora digoksinom, beta-blokatorom ili antagonistom kalcija (Razina dokaza: C).

2. Izvedite električnu kardioverziju u pacijenata koji postanu hemodinamski nestabilni zbog aritmija (Razina dokaza: C).

3. Započnite antitrombotsku terapiju (antikoagulans ili aspirin) u bilo kojem trenutku trudnoće u svih bolesnica s AF (osim jedne AF) (Razina dokaza: C).

1. Pokušajte farmakološku kardioverziju s kinidinom, prokainamidom ili sotalolom u hemodinamski stabilnih pacijentica koje razviju AF tijekom trudnoće (Razina dokaza: C).

2. Propisati heparin pacijenticama s čimbenicima rizika za tromboemboliju tijekom prvog tromjesečja iu posljednjem mjesecu trudnoće. Nefrakcionirani heparin može se davati kontinuiranom intravenskom primjenom u dozi dovoljnoj za povećanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT) za 1,5-2 puta ili intermitentnim supkutanim injekcijama u dozi od 10 000-20 000 jedinica svakih 12 sati, prilagođenoj za povećanje u srednjem vremenskom intervalu (6 sati nakon injekcije) APTT 1,5 puta veći od početne vrijednosti (razina dokaza: B).

a. Supkutana primjena heparina niske molekularne težine za ove indikacije nije dobro proučena (Razina dokaza: C).

3. Dajte oralne antikoagulanse tijekom drugog tromjesečja pacijenticama s visokim rizikom od tromboembolije (Razina dokaza: C).

6. Hipertrofična kardiomiopatija

Liječite bolesnike s hipertrofičnom kardiomiopatijom koji razviju AF oralnim antikoagulansima (INR 2-3) kao što je preporučeno za druge visokorizične bolesnike za prevenciju tromboembolije (Razina dokaza: B).

Dajte antiaritmičke lijekove kako biste spriječili ponovnu pojavu AF. Dostupni podaci su nedostatni da bi se preporučio samo jedan lijek u ovoj situaciji, ali općenito se preferiraju dizopiramid i amiodaron (LE: C).

1. U bolesnika koji razviju AF tijekom akutne ili egzacerbacije kronične plućne bolesti, liječenje hipoksemije i acidoze primarna je terapijska mjera (Razina dokaza: C).

2. U bolesnika s opstruktivnom plućnom bolešću koji razviju AF, preferiraju se antagonisti kalcija (diltiazem ili verapamil) za kontrolu ventrikularnog odgovora (razina dokaza: C).

3. Pokušati električnu kardioverziju u bolesnika s plućnom bolešću koji postaju hemodinamski nestabilni zbog AF (Razina dokaza: C).

Zaključno želim naglasiti da liječenje srčanih aritmija zahtijeva oprez liječnika, uravnotežene odluke i potrebu stalnog prisjećanja na Hipokratov testament “noli nocere!” (ne naškoditi). Nakon tečaja antiaritmičke terapije, preporučljivo je prekinuti lijek ne naglo, već postupno. To je zbog mogućnosti "sindroma ustezanja", koji se često opaža, posebno kada se koriste β-blokatori, a ponekad i drugi lijekovi, s izuzetkom amiodarona. Osim toga, postupno ukidanje lijeka, u pravilu, odgovara psihološkom raspoloženju pacijenta.

S.D. Mayanskaya, N.A. Cibulkin

Kazanska državna medicinska akademija

Mayanskaya Svetlana Dmitrievna, doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za kardiologiju i angiologiju

Književnost:

1. Aritmije srca. Mehanizmi, dijagnoza, liječenje. ur. W.J. Mandela, M. Medicina, 1996. U 2 sveska.

2. Dijagnostika i liječenje fibrilacije atrija. Ruske preporuke. M. 2005. - Kardiovaskularna terapija i prevencija, 2005.; 4 (prilog 2): 1-28.

3. Dijagnostika i liječenje fibrilacije atrija. Ruske smjernice VNOK Nacionalne kliničke smjernice. M. 2009.; str. 343-373.

4. Kushakovsky M.S. Fibrilacija atrija. St. Petersburg: Folio, 1999. - 176 str.

5. Preobraženski D.V. Sidorenko B.A. Lebedeva O.V. Kiktev V.G. Amiodaron (kordaron): mjesto u suvremenoj antiaritmijskoj terapiji. — klin. farmakologija i terapija, 1999. 4: 2-7.

7. ACC/AHA/ESC 2006 smjernice za liječenje bolesnika s fibrilacijom atrija - sažetak. — Europa. Srce J. 2006.; 27: 1979-2030

8. POTVRĐIVANJE Istraživača prve podstudije antiaritmika. Održavanje sinusnog ritma u bolesnika s fibrilacijom atrija. — JACC, 2003.; 42:20-29.

9. Fuster V. i sur. ACC/AHA/ESC smjernice za liječenje bolesnika s fibrilacijom atrija. — Europa. Srce J. 2001.; 22: 1852-1923.