V.V. Никода, Н.Э. Хартукова
В.И. нэрэмжит Оросын мэс заслын шинжлэх ухааны төв. акад. B.V. Петровскийн RAMS, Москва

Стрессийн шархлаа, ходоод гэдэсний цус алдалтаас урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх нь анестезиологич-сэхээн амьдруулах эмчийн практикт чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Протоны шахуургын дарангуйлагч (PPI) бүлэг нь фармакокинетик үзүүлэлтүүд, тунгийн хэлбэрүүд, бодисын солилцооны замууд, бусад эмүүдтэй харилцан үйлчлэх спектрээр ялгаатай эмээр төлөөлдөг. Пантопразол (Controloc) нь үр дүнтэй нь батлагдсан PPI бүлгийн гишүүн бөгөөд парентераль тунгийн хэлбэр (судсаар тарьж, дуслаар, тасралтгүй дусаах) бөгөөд бусад эмтэй харьцах хамгийн бага чадвартай тул өвчтөнд хэрэглэх боломжийг олгодог. хэн байнаэрчимт эмчилгээний тасгууд (ICU).

OITR-ийн чухал зорилтуудын нэг нь ходоод гэдэсний замын цочмог элэгдэл, шархлаа, түүнчлэн стрессээс үүдэлтэй ходоод гэдэсний цус алдалт, ходоод, арван хоёр нугасны шархлаа, ходоод гэдэсний шархлаа, ходоод гэдэсний замын цочмог шархлаа, цус алдалтаас урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх явдал юм. стероид бус үрэвслийн эсрэг эм (NSAID) хэрэглэх. Сепсис, янз бүрийн шалтгаант цочрол, их хэмжээний гэмтэл, түлэгдэлт, олон эрхтний үйл ажиллагааны алдагдал, амьсгалын дутагдал, удаан үргэлжилсэн (48 цаг) механик агааржуулалт (ALV), коагулопати зэрэг нь ходоод гэдэсний замын стресст элэгдэл, шархлаат гэмтэл үүсэх эрсдэлт хүчин зүйл юм. стрессээс үүдэлтэй ходоод гэдэсний салст бүрхэвчийг гэмтээх; стресстэй холбоотой салстын гэмтэл, ходоодны салст бүрхэвчийн стресс гэмтэл). Өндөр эрсдэлтэй бүлэгт тархины гэмтэл, тетраплеги, пепсины шархлааны түүхтэй өвчтөнүүд орно; ходоод гэдэсний замд шарх үүсгэдэг эм (NSAID, кортикостероидууд) хэрэглэдэг өвчтөнүүд. Ходоодны салст бүрхэвчийн стресс гэмтэл нь өвчтөнийг эрчимт эмчилгээний тасагт орсноос хойшхи эхний өдөр тохиолдлын 75-100% -д тохиолддог. Тогтворгүй гемодинамик, цус багадалт, цус сэлбэх хэрэгцээ дагалддаг их хэмжээний ходоод гэдэсний замын эмнэлзүйн зураг нь удаан хугацааны механик агааржуулалттай өвчтөнүүдийн 3.5% -д үүсдэг. Ийм өвчтөнд эрчимт эмчилгээний цогцолборт антацид, ходоодны хамгаалалт, хориглогч хэрэглэдэг.H 2 - гистамин рецептор (H 2 хориглогч) эсвэл протоны шахуургын дарангуйлагч (PPI).

Ходоодны шархлаа, арван хоёр гэдэсний шархлааны хүндрэл болох цочмог GI нь ходоод гэдэсний дээд замын бүх цус алдалтын 20-60% -ийг эзэлдэг бөгөөд тэдний нас баралт 6-14% байдаг. Цус тогтоогчтой дурангийн шинжилгээ нь GIB-тэй өвчтөнүүдийн тусламж үйлчилгээний стандарт юм. Дурангийн цус тогтоосны дараа тохиолдлын 4-30% -д тохиолддог цус алдалт давтагдах нь нас баралт ихтэй байдаг.

Судалгаанд in vitroрН өндөртэй нөхцөлд цусны бүлэгнэл үүсэх нь илүү үр дүнтэй бөгөөд протеолитик ферментээр уусгах нь удааширч байгааг харуулсан. Пепсин нь шархлааны кратерын гадаргуу дээр байрлах тромбыг уусгаж, үйл ажиллагаа нь рН-ээс хамаардаг. Түүнээс гадна, in vitroрН багатай үед ялтасын үйл ажиллагаа мэдэгдэхүйц буурдаг. Ходоод гэдэсний замын болон ходоод гэдэсний замын цочмог шархлаа үүсэхэд адил чухал эмгэг физиологийн хүчин зүйл бол нийт хугацаа (24 цагийн рН-метрээр) бөгөөд энэ хугацаанд ходоодны рН 4-ээс дээш түвшинд бүртгэгддэг. энэ интервал нь ходоод гэдэсний салст бүрхэвчийг гэмтээж, ZhKK-ийн давтамжийг бууруулах тохиолдол дагалддаг.

Дахин цус алдалтыг цаг тухайд нь оношлох, урьдчилан сэргийлэх нь ICU эмчийн бүрэн эрхэд хамаарна. Ходоодны доторх рН-ийг шаардлагатай хэмжээнд байлгах, гадаад, дотоодын судалгаанд өндөр эмнэлзүйн үр нөлөөг харуулсан эмийн бүлэгт PPI ​​орно. Leontiadis G.I-ийн системчилсэн тоймуудын дагуу. Ходоод, арван хоёр гэдэсний шархлааны улмаас үүссэн ходоод гэдэсний цочмог шархлааг эмчлэх, урьдчилан сэргийлэхэд PPI бүлгийн үр нөлөө нь плацебо болон H 2 хориглогч бүлгийнхээс давсан байна.

Сүүлийн жилүүдэд NSAID-ийн хэрэглээтэй холбоотой ходоод гэдэсний цус алдалтын давтамж нэмэгдэж байна. Эдгээрийг хэрэглэх үед ходоод гэдэсний зам, цоолсон шарх зэрэг хүндрэлүүд тохиолдлын 1-4% -д бүртгэгддэг бөгөөд NSAID-ээс үүдэлтэй ходоод гэдэсний замын улмаас эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийн нас баралтын түвшин 5-10% байна. NSAID-ийн улмаас хүндрэл үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлдэг хүчин зүйлүүд нь: ходоод гэдэсний шархлаа, цус алдалт түүх; нас 65 ба түүнээс дээш настай; NSAID-ийн өндөр тунгаар удаан хугацаагаар хэрэглэх; кортикостероидууд эсвэл антикоагулянтуудыг нэгэн зэрэг хэрэглэх, түүнчлэн зүрх судасны систем, бөөр, элэг, чихрийн шижин өвчний хүнд өвчин. Цитохромын P450 изоформ CYP2C9-ийн үйл ажиллагааны удамшлын эмгэг нь NSAID-ийг хэрэглэдэг өвчтөнүүдэд ноцтой гаж нөлөө үүсэх эрсдэлт хүчин зүйл гэж үзэж болно.

NSAID-ийн гастропати ба түүний хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх нь NSAID-ийг томилох заалт, эсрэг заалтуудыг сайтар судалж үзэх, антисекреторын эмийг урьдчилан сэргийлэхэд оршино. PPI нь NSAID-ийн улмаас үүссэн шархыг эмчлэхэд сонгох эм юм. Ходоод гэдэсний замын гэмтэл үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд NSAID-ийг удаан хугацаагаар ууж, ходоод гэдэсний замд их хэмжээний, давтагдах эрсдэлт хүчин зүйлтэй өвчтөнүүдэд PPI-ийг зөвлөж байна.

Энэхүү тойм нь эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлж буй өвчтөнүүдэд ходоод гэдэсний зам, ходоод гэдэсний замын элэгдлийн болон шархлаат гэмтлээс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэхэд ашигладаг үндсэн бүлгийн эмүүдийн хэрэглээний эмнэлзүйн асуудлыг авч үзэх, хэлэлцэх зорилготой юм.

Антацид - ходоодны давсны хүчилтэй химийн харилцан үйлчлэлээр хүчиллэгийг бууруулдаг эмүүд нь давсны хүчлийн шүүрэлд нөлөөлдөггүй. Антацидийг дор хаяж 1-2 цагийн зайтай авах ёстой бөгөөд тэдгээрийн тунгийн үр нөлөө нь ходоодны агууламжийн рН-ээс хамаардаг тул энэ параметрийг хянаж, хэрэглэсэн тунг засах шаардлагатай. Антацидийн тунгийн хэлбэр нь зөвхөн амаар хэрэглэх зориулалттай. Тэдний гаж нөлөө нь: ус ба электролитийн тэнцвэрийг зөрчих, суулгалт үүсэх, хамрын хоолойн бөглөрөл. Антацидууд нь олон тооны эмийн шингээлтэд нөлөөлдөг (үүнд ACE дарангуйлагчид, фторхинолонууд, эпилепсийн эсрэг эмүүд, шууд бус антикоагулянтууд, NSAIDs, зүрхний гликозидууд). Одоогийн байдлаар эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөнүүдэд антацид өргөн хэрэглэгддэггүй.

Ходоодны эсрэг үйлчилгээтэй эмийг (жишээлбэл, сукралфат) зөвхөн амаар хэрэглэх боломжтой байдаг бөгөөд энэ нь эрчимт эмчилгээний өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг хязгаарладаг (энтераль аргаар хэрэглэх боломжгүй). Сукралфат нь хөнгөн цагааны гидроксид ба сахароз октасульфатын нэгдэл бөгөөд хүчиллэг орчинд уусдаг бөгөөд хамгаалалтын полимер зуурмаг үүсгэдэг. Ходоодны шүүсний рН 4-ээс дээш гарах үед, жишээлбэл, гэдэсний хоол тэжээл эсвэл антисекретор эмийг томилох үед эм нь үр дүн багатай байдаг. Зарим судлаачид аспирацийн уушгины хатгалгаа үүсэхийг тэмдэглэсэн бөгөөд зохиогчид үүнийг сукралфат хэрэглэхтэй холбодог. Сукралфатын гаж нөлөө нь: өтгөн хатах, хамрын хоолойн бөглөрөл, биед хөнгөн цагааны хуримтлал, гипофосфатеми. Зарим эмүүд нь сукралфаттай харилцан үйлчилж, үр нөлөө нь буурдаг (дигоксин, шууд бус антикоагулянтууд, фторхинолонууд, антацидууд) гэдгийг санах нь зүйтэй. Сукралфатад хэт мэдрэмтгий байдлаас гадна түүний хэрэглээний бусад эсрэг заалтууд нь ходоод гэдэсний зам, ходоод гэдэсний замын бөглөрөл, хүнд хэлбэрийн архаг бөөрний дутагдал юм.

Санамсаргүй байдлаар плацебо хяналттай туршилтууд нь ICU-д байгаа өвчтөнүүдэд ходоод гэдэсний цус алдалтын эрсдэл, хүндрэлийг бууруулахад H 2-хориглогчдын үр нөлөөг харуулж байна. Энэ бүлгийн эмийн сул талуудын нэг нь байнгын судсаар дусаах замаар тахифилакс үүсгэх чадвар бөгөөд энэ нь үр дүнтэй эмчилгээ хийхэд хүндрэл учруулдаг - ходоодны шүүсний рН 4-ээс дээш байх болно. Тахифилаксийн хөгжлийн механизмд H 2-гистамин рецептортой өрсөлддөг эндоген гистамин үүсэх нь чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Энэ үзэгдлийн илрэл нь H 2 хориглогчтой эмчилгээ хийлгэж эхэлснээс хойш 42 цагийн дотор ажиглагддаг бөгөөд эмийг их хэмжээний тунгаар хэрэглэсэн ч ходоодны рН-ийг засах нь хангалттай үр дүнтэй биш байж магадгүй юм. H 2-хориглогчдын өөр нэг сул тал бол вагалын аяыг ихэсгэснээс үүдэлтэй давсны хүчлийн шүүрлийг дарангуйлах нөлөөгүй байдаг бөгөөд энэ нь тархины гэмтэлтэй өвчтөнүүдэд эсвэл мэдрэлийн мэс заслын мэс заслын дараах үр нөлөөг бууруулдаг. H 2-хориглогчдын хамгийн түгээмэл гаж нөлөө нь: толгой өвдөх, диспепси, суулгалт. Илүү ховор тохиолддог - тромбоцитопени, хэм алдагдал, гипотензи. H 2-гистамин рецепторын антагонистууд нь бөөрөөр ялгардаг тул креатинины клиренс буурсан өвчтөнд тунг тохируулах шаардлагатай. H 2 -блокаторууд нь өргөн хүрээний эмүүдтэй харилцан үйлчилдэг (опиоид өвдөлт намдаах эм, анксиолитик, нойрсуулах эм, нейролептик, хэм алдагдалын эсрэг эм). Фамотидин ба низатидин нь H 2 хориглогч бүлгийн бусад төлөөлөгчдөөс бага хэмжээгээр эмийн харилцан үйлчлэлд оролцдог.

Антацид, сукралфат, H2 хориглогч нь плацеботой харьцуулахад ходоодны цус алдалтын эрсдлийг бууруулдаг. Арван жилийн өмнө ходоод гэдэсний цочмог шархлаа үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх, ходоод гэдэсний замыг хөгжүүлэх зааварт антацид ба H 2 хориглогчийг хэрэглэхийг зөвлөдөг байсан бөгөөд сүүлийнх нь эрчимт эмчилгээний тасагт энэ зорилгоор өргөн хэрэглэгддэг хэвээр байна. Хүнд сепсис эсвэл септик шоктой өвчтөнүүдийг эмчлэх олон улсын удирдамжид (2008) цочмог шархлаанаас урьдчилан сэргийлэхийг зөвлөж байна. (стрессийн шархнаас урьдчилан сэргийлэх) H 2 хориглогч (1А түвшин) эсвэл PPI (түвшин 1В) хэрэглэснээр. Эмчилгээг зааж өгөхдөө антисекретор эмийн ходоодны рН-ийг нэмэгдүүлэх чадвар, агааржуулалттай холбоотой уушгины хатгалгаа үүсэх аюулыг харгалзан үзэх шаардлагатай.

Бүх антисекретор эмүүдийн дотроос протоны шахуургын дарангуйлагчид (эзомепразол, пантопразол, омепразол, лансопразол, рабепразол) нь давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг хамгийн үр дүнтэй бууруулж, улаан хоолой, ходоод, арван хоёр нугасны гэмтэлийг H 2 рецептор хориглогчоос илүү хурдан эдгээдэг. Одоогийн байдлаар PPI нь ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчин, ходоод, арван хоёр нугасны шархлаа, Золлингер-Эллисоны хам шинжийн илүүд үздэг эмчилгээ бөгөөд мөн устгах гурван бүрэлдэхүүн хэсэгтэй эмчилгээний дэглэмийн нэг хэсэг юм. H. pylori.

Энэ бүлгийн эмүүд нь париетал эсийн протоны насос болох H + /K + -ATPase-ийг дарангуйлснаар давсны хүчлийн суурь ба өдөөгдсөн шүүрлийг дарангуйлдаг. Metz D.C-ийн хэлснээр. (2000) PPI нь хүчиллэг илүүдэлтэй холбоотой ихэнх ходоод гэдэсний өвчнийг эмчлэхэд сонгосон эмүүдийн нэг юм. PPI-ийн H 2 хориглогчоос давуу тал нь тахифилакс үүсгэх чадваргүйтэй холбоотой юм. Энэ нь PPI-ийг H 2 хориглогчоос илүү рН-ийн хяналтыг илүү сайн урьдчилан таамаглах боломжтой эм гэж үзэх боломжийг олгодог. Давсны хүчлийн шүүрлийг найдвартай дарах боломж нь ICU дахь ходоод гэдэсний замын цочмог элэгдлийн болон шархлаат гэмтлээс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэхэд PPI ашиглах үндэслэл юм. Механик агааржуулалтын үед болон мэс заслын дараах үеийн эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөнүүдэд PPI-ийн ходоодны рН-ийг 4-өөс доошгүй түвшинд найдвартай нэмэгдүүлэх, хадгалах чадвар нь батлагдсан.

PPI-тэй харьцуулсан судалгаагаар ходоодны доторх рН-ийн хэмжээ H 2 хориглогчийг хэрэглэснээс илүү мэдэгдэхүйц нэмэгдэж байгааг харуулсан. Леонтиадис Г.И.-ийн хийсэн мета-шинжилгээнд. гэх мэт. (2006) 24 санамсаргүй хяналттай туршилтыг багтаасан (n=4373) ходоод гэдэсний шархлааны улмаас үүссэн ходоод гэдэсний шархлаатай өвчтөнүүдэд PPI эмчилгээ нь плацебо болон H 2 хориглогчоос илүү дахилтын давтамжийг бууруулдаг болохыг харуулсан. Нэмж дурдахад зохиогчид PPI-ээр эмчилсэн өвчтөнүүдийн дунд мэс заслын үйл ажиллагааны давтамж буурч байгааг тэмдэглэжээ. Гэсэн хэдий ч мета-шинжилгээнд PPI нь бусад шүүрлийн эсрэг бодисуудтай харьцуулахад нас баралтыг бууруулдаг гэсэн нотолгоо олдсонгүй.

ICU-д ходоод гэдэсний замын цочмог элэгдэл, шархлаат гэмтлээс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх зорилгоор энэ бүлгийн эмийг сонгохдоо PPI-ийн ямар шинж чанарыг анхаарч үзэх хэрэгтэй вэ? PPI нь ходоодны рН-ийг нэмэгдүүлэх, найдвартай эмнэлзүйн үр нөлөөг үзүүлэх, аюулгүй байдлын таатай дүр төрхтэй, бусад эмүүдтэй бага зэрэг харьцах чадвартай байх нь ойлгомжтой. PPI-ийг сонгохдоо санаж байх ёстой эмийн чухал шинж чанарууд нь олон эрхтэн (бөөр, элэг) өвчтэй өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг зөвшөөрдөг тунгийн хэлбэр (судсаар, амаар эсвэл хамрын хоолойгоор дамжуулан) болон фармакокинетик шинж чанарууд юм. Омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразолыг судсаар тарих хэлбэрүүд байдаг бөгөөд эхний гурван PPI-ийн хувьд тэдгээр нь ОХУ-д бүртгэгдсэн байдаг.

Пантопразол нь омепразол ба эсомепразолоос ялгаатай нь давтан тунгаар хэрэглэсний дараа биед хуримтлагддаггүй. Пантопразолыг (Controloc) өдөрт 30 мг тунгаар судсаар тарьсны дараа фармакокинетик үзүүлэлтүүд (концентраци-цаг хугацааны муруй доорх талбай - 5.35 мг цаг / л, сийвэн дэх хамгийн их концентраци - 5.26 мг / л, хагас задралын хугацаа - 1.11 цаг). 5 хоног нь судсаар тарьсны дараа авсан хугацаатай харьцуулж болно. Сийвэн дэх / сийвэн дэх пантопразолын фармакокинетик (10-аас 80 мг тунгаар авах үед) нь шугаман байсан бөгөөд хэрэглэх замаас хамаардаггүй. 20, 40, 80 мг пантопразол хэрэглэх үед ходоодны рН-ийн түвшин эмийн тунтай пропорциональ хэмжээгээр нэмэгддэг. Пантопразолын фармакокинетик утгын шугаман байдал нь 240 мг тунгаар судсаар тарьж хэрэглэсэн ч хэвээр хадгалагдана. Эдгээр фармакокинетик шинж чанарууд нь омепразолыг судсаар тарихад тодорхойлсон шинж чанаруудаас эрс ялгаатай байдаг. Сүүлчийн тунг ижил хүрээнд нэмэгдүүлснээр AUC үзүүлэлт пропорциональ бусаар өөрчлөгдөж, нэг судсаар тарьсны дараа хагас задралын хугацаа аль хэдийн нэмэгдсэн байна. Омепразолын фармакокинетикийн шугаман бус байдал нь цитохромын P450 системтэй харилцан үйлчилдэгтэй холбоотой юм.

Ахмад настан эсвэл бөөрний хүнд хэлбэрийн дутагдалтай өвчтөнүүдэд (креатинины клиренс - 0.48-14.7 мл / мин) пантопразолын тунг тохируулах шаардлагагүй болно. Элэгний дутагдалтай өвчтөнүүдэд 5 хоногийн турш өдөрт 30 мг тунгаар судсаар тарьсны дараа (А, В ангиллын дагуу). Чилд-Пу) AUC утга ба хагас насжилт нь эрүүл сайн дурынхныхтай харьцуулахад 5-6 дахин нэмэгдсэн.

Бусад эмүүдтэй бага зэргийн харилцан үйлчлэлцэх нь NICU-д аливаа эмийг хэрэглэх урьдчилсан нөхцөл юм. Хэд хэдэн эмийг нэгэн зэрэг хэрэглэснээр тэдгээрийн фармакокинетик нь мэдэгдэхүйц өөрчлөгдөж болно. Бүх PPI нь цитохром P450, түүний изоэнзим болох CYP2C19 ба CYP3A4-ийн оролцоотойгоор элгэнд метаболизмд ордог. PPI бүлгийн бие даасан төлөөлөгчдийн бусад эмүүдтэй харилцан үйлчлэл нь ихээхэн ялгаатай байдаг. Пантопразол нь бусад PPI-ээс цөөн эмтэй харилцан үйлчилдэг. Ялангуяа эрчимт эмчилгээнд хэрэглэдэг эмүүд, тухайлбал антацид, кофеин, метопролол, теофиллин, амоксициллин, кларитромицин, диклофенак, напроксен, диазепам, карбамазепин, дигоксин, нифедепин, варфлоспорин, такроллуспорин зэрэг эмнэлзүйн ач холбогдол бүхий харилцан үйлчлэлд ордоггүй. Үүний зэрэгцээ, жишээлбэл, омепразол нь карбамазепин ба диазепамын бодисын солилцоо, ялгаралтыг саатуулдаг.

Пантопразол нь туршилт болон клиникийн аль алинд нь ходоодны доторх рН-ийг шаардлагатай түвшинд засах, хадгалах өндөр үр дүнтэй болохыг харуулж байна. Пантопразолыг (Controloca) 80 мг тунгаар судсаар тарьж, дараа нь 24 цагийн турш 8 мг/цаг хурдтайгаар дусаах нь ходоодны рН-ийг 24 цагийн 99% -д 4-өөс дээш, 84% -д 6-аас дээш байлгах боломжийг олгодог. энэ удаад 8 эрүүл сайн дурын ажилтанд. Ходоод, арван хоёр гэдэсний шархлааны цус алдалтаар хүндэрсэн 14 өвчтөнд дурангийн шинжилгээ хийж, цус тогтоосны дараа 80 мг тунгаар пантопразолыг судсаар тарьж, дараа нь 8 мг/ц тунгаар 3 хоногийн турш тогтмол дусаах нь ходоодны дотоод рН-ийг 6.3 хүртэл нэмэгдүүлсэн. (хяналт - 48 цагаас дээш). Энэ судалгаанд рН 4, 5, 6-аас дээш байх дундаж харьцангуй хугацаа 97.5; 90.5 ба 64.3% тус тус байна.

Туршилтын хэтийн санамсаргүй судалгаанд (n=102) Hsu P.I. гэх мэт. (2004) пантопразол (40 мг IV, өдөрт 2 удаа) нь ranitidine (50 мг IV өдөрт 3 удаа) -тай харьцуулахад GIB-ийн дахилтаас урьдчилан сэргийлэхэд өндөр үр дүнтэй болохыг харуулсан. Дурангийн аргаар цус алдалтыг хянаж, пантопразол эсвэл ранитидиныг туслах эмчилгээ болгон хэрэглэсний дараа ГЗ-ийн давтагдах тохиолдол өвчтөнүүдийн 4 ба 16% -д тус тус ажиглагдсан (p = 0.04). Зохиогчид цус сэлбэх хэмжээ, мэс заслын үйл ажиллагааны тоо, эмнэлэгт хэвтэх хугацаа, нас баралтын хувьд бүлгүүдийн хоорондын ялгааг илрүүлээгүй.

Чахин Н.Ж. гэх мэт. (2008) нь ходоод гэдэсний дээд замын цус алдалттай 164 өвчтөнд дурангийн адреналин тарилга, пантопразол эсвэл омепразолыг судсаар тарих хосолсон хэрэглээний үр нөлөөг харьцуулсан, санамсаргүй байдлаар, давхар сохор судалгаа хийсэн.

Судалгаанаас хасах шалгуур

• яаралтай мэс заслын оролцоо шаардлагатай их хэмжээний цус алдалт;
• улаан хоолойн венийн судас, хавдрын цус алдалт.

Эмчилгээний схемд харьцуулсан PPI-ийн аль нэгийг 80 мг тунгаар судсаар тарьж, дараа нь 8 мг/ц тунгаар 3 хоногийн турш дусаах шаардлагатай. PPI эмчилгээг дурангийн шинжилгээ, санамсаргүй байдлаар хийснээс хойш 2 цагийн дараа эхэлсэн. Пантопразол ба омепразолын бүлэгт ГЗ-ийн дахилтын түвшин 3.7% ба 10.8% тус тус (p=0.022) байв. Ходоод гэдэсний замын мэс заслын давтамжийн хувьд өвчтөнүүдийн бүлгүүдийн хооронд ялгаа байхгүй байсан ч энэ үзүүлэлтийн найдвартай байдал хангалтгүй байгаа нь өвчтөнүүдийн тоо хангалтгүй байгаатай холбоотой байж болох юм. Пантопразолын бүлэгт мэс заслын оролцоо нэг тохиолдолд, омепразолын бүлэгт дөрвөн тохиолдолд үүссэн. Нас баралт нь бүлгүүдэд ялгаатай байсангүй. Омепразолоор эмчилсэн өвчтөнүүдийн бүлэгт цус сэлбэх давтамж өндөр байгааг тэмдэглэсэн: 50-25% (p).<0,001). Средняя длительность госпитализации в группе пантопразола составила 4,6 суток, в группе омепразола - 7,1 (p <0,001) .

Эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлж буй өвчтөнүүдэд антисекреторын эм хэрэглэх ба эмнэлгийн уушгины хатгалгаа (NP) үүсэх хоорондын хамаарлын талаархи асуултыг хэлэлцэх нь зүйтэй. Ходоодны шүүрлийн рН-ийг нэмэгдүүлдэг эмийг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх нь БЦГ үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг гэсэн үзэл бодол байдаг. Гэсэн хэдий ч, Кук Д.Ж.-ийн мета-анализ. гэх мэт. (1991) 8 санамсаргүй хяналттай туршилтыг багтаасан бөгөөд ходоод гэдэсний цочмог шархлаа үүсэхээс сэргийлэхийн тулд ходоодны рН-ийг нэмэгдүүлдэг эмийг хэрэглэх нь өвчтөний бүлэгт ажиглагдсантай харьцуулахад NP-ийн тохиолдол нэмэгдэхгүй байгааг харуулж байна. Урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ аваагүй эсвэл плацебо хэрэглэсэн. Хэсэг хугацааны дараа Prodhom G. et al. (1994) 24 цагаас дээш хугацаанд механик агааржуулалт хийсэн 258 өвчтөнд санамсаргүй хяналттай туршилтаар NP-ийн тохиолдлыг судалжээ. Ходоод гэдэсний замын цочмог элэгдэл, шархлаа үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд өвчтөнүүд антацид (хөнгөн цагаан ба магнийн гидроксидын суспенз) 2 цаг тутамд 20 мл, ранитидин 150 мг тасралтгүй судсаар дусаах, эсвэл сукралфатыг өдөрт 6 г ууна. 4-өөс дээш хоног ажиглагдсан өвчтөнүүдийн дунд NP-ийн тохиолдол 16, 21, 5% байна. Ходоод гэдэсний замын цочмог элэгдэл, шархлаанаас урьдчилан сэргийлэх нь сукралфатыг антацид эсвэл H2-гистамин рецептор хориглогч хэрэглэдэг бүлгүүдтэй харьцуулахад БЦГ үүсэх эрсдэл багатай (p=0.022) холбоотой гэж дүгнэсэн.

Ходоод гэдэсний цус алдалтаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор ранитидин эсвэл сукралфатыг томилсон 1200 өвчтөнийг хамруулсан санамсаргүй байдлаар хийсэн судалгаагаар NP-ийн тохиолдлын ялгаа тус бүр 19.1% ба 16.2% байна. PPI-ийн хувьд ижил төстэй үр дүн гарсан. Гэмтлийн дараах өвчтөнүүдэд PPI-ийн хэрэглээ нь H2 хориглогчтой харьцуулахад NP-ийн эрсдлийг нэмэгдүүлдэггүй. Санамсаргүй хяналттай туршилтаар Kantorova I. et al. (2004) цочмог элэгдэл, шархлаа үүсэх эрсдэл өндөртэй 287 өвчтөнд омепразол (40 мг/өдөр), фамотидин (80 мг/өдөр), сукралфат (4 г/өдөр) болон плацебо зэрэг эмийг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэсний үр нөлөөг үнэлжээ. ходоод гэдэсний зам (агааржуулалт > 48 цаг, коагулопати). Эдгээр бүлгийн өвчтөнүүдэд ходоод гэдэсний цус алдалтын тохиолдол 1, 3, 4, 1% байна. Цус бүлэгнэлтийн эмгэггүй өвчтөнүүдтэй харьцуулахад коагулопатитай өвчтөнүүдэд GCC илүү их ажиглагдсан (10% ба 2% тус тус; p=0.006). БЦГ-ын тохиолдол, механик агааржуулалтын үргэлжлэх хугацаа, эрчимт эмчилгээний тасагт байх хугацаа, нас баралт нь бүлгүүдийн хооронд ялгаагүй байв. Гэсэн хэдий ч антисекретор эмчилгээг хэрэглэх үед NP-ийн асуудал хамааралтай хэвээр байна. Бид Кан Ж.М.-ийн саналтай санал нэг байна. гэх мэт. (2006) БЦГ-ын болзошгүй аюулыг харгалзан цочмог стрессийн шархнаас урьдчилан сэргийлэх хүчин зүйлсийг тодорхойлох хэрэгцээний талаар. Гэсэн хэдий ч ихэнх тохиолдолд эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд цочмог элэгдлийн болон шархлаат хүндрэл үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд шийдвэр гаргах ёстой гэж бид үзэж байна.

Тиймээс стрессийн шархлаа, ходоод гэдэсний замын өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх нь анестезиологич-сэхээн амьдруулах эмчийн практикт чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Үүний шийдэлд тэргүүлэх байрыг антисекретор эм, ялангуяа PPI-д өгдөг. H 2 хориглогч бүлгийн сул талуудын нэг нь судсаар тарих үед тахифилаксийн хурдацтай хөгжил юм. PPI бүлгийн төлөөлөгчдийн H 2-хориглогчтой харьцуулахад давуу тал нь давсны хүчлийн шүүрлийг илүү хүчтэй дарангуйлдаг тул ходоод гэдэсний зам, ходоод гэдэсний замын гэмтэлээс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх эмнэлзүйн үр нөлөө нь батлагдсан. PPI бүлэг нь фармакокинетик үзүүлэлтүүд, тунгийн хэлбэрүүд, бодисын солилцооны замууд, бусад эмүүдтэй харилцан үйлчлэх спектрээр ялгаатай эмээр төлөөлдөг (хүснэгтийг үз). Пантопразол (Controloc) нь үр дүнтэй нь батлагдсан PPI бүлгийн гишүүн бөгөөд парентераль тарилга, дуслын болон тасралтгүй дусаах) тунгийн хэлбэртэй бөгөөд бусад эмүүдтэй харьцах хамгийн бага чадвартай тул хэрэглэх боломжийг олгодог. эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөнүүдэд.

Хүснэгт. Эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлж буй өвчтөнүүдэд ходоод гэдэсний замын цочмог элэгдэл, шархлаа үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэхэд хэрэглэдэг эмийн фармакологийн шинж чанар (2).

Ходоод гэдэсний замын хүчиллэгээс хамааралтай янз бүрийн өвчнийг эмчлэхийн тулд өдөрт дор хаяж 18 цагийн турш ходоодны шүүсний тогтмол рН-ийг хадгалах шаардлагатай. Тиймээс амжилттай ангижрахын тулд 4-өөс дээш байх ёстой, эдгэрэхийн тулд - 3. Х.пилори (гастрит, пепсины шархлаа болон ходоодны бусад эмгэгийг хөгжүүлэхэд хувь нэмэр оруулдаг нян) -ийг устгаснаар энэ нь зайлшгүй шаардлагатай. Ходоодны шүүсний рН 5-аас дээш байвал протоны шахуургын дарангуйлагч (PPI) ашиглан шаардлагатай хүчиллэгийг удаан хугацаанд хадгалах боломжтой. Эдгээр нь антисекретор нөлөөтэй бүх эмүүдийн дунд хамгийн үр дүнтэй байдаг.

PPI ямар эмүүд вэ?

Ходоодны шүүс нь давсны хүчил агуулдаг. Энэ нь өөрөө ходоодонд үүсдэг. Эхлээд париетал эсүүд хлорид ба калийн ионуудыг ялгаруулдаг. Дараа нь H + / K + -ATPase ферментийг ашиглан калийн ионуудыг устөрөгчийн протоноор солино. Устөрөгчийг зөөвөрлөх, давсны хүчил үүсгэх нарийн төвөгтэй процессыг протоны насос гэж нэрлэдэг. Хүчил ялгаруулах механизмыг эхлүүлэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд тусгай антисекретор эмийг хэрэглэдэг.

Протоны шахуургын дарангуйлагчид (H + / K + -ATPase дарангуйлагчид) нь устөрөгчийн тээвэрлэгч ферменттэй ковалент холбоо үүсгэдэг бөгөөд үүний үр дүнд давсны хүчлийн шүүрлийг хаадаг. Бензимидазолын деривативууд дараахь нөлөөтэй байдаг.

• Омепразол (Омез, Опразол, Гастрозол, Ултоп);
• Пантопразол (Зовант, Пангастро, Панзол, Пантекс);
• Лансопразол (Lanzap, Normicid, Lancerol);
• Рабепразол (Париет, Барол, Разол);
• Эсомепразол (Esomealox, Nexium, Esozol);
• Декслансопразол (Dexilant).

Эмнэлзүйн хувьд хамгийн анхны PPI нь Омепразол юм. 1979 онд Шведэд нийлэгжүүлсэн. Мөн 1988 онд шинэ бүлгийн эм болох протоны шахуургын дарангуйлагчийг хүчиллэгээс хамааралтай өвчнийг эмчлэхэд хамгийн үр дүнтэй гэж хүлээн зөвшөөрсөн.

H + / K + -ATP-азыг дарангуйлдаг бусад эмүүд бий болж эхлэв. 1991 онд Лансопразолыг Францад, 1994 онд Пантопразол (Герман), 1996 онд Рабепразол (Их Британи) үйлдвэрлэсэн.

Одоо эмнэлзүйн практикт 2001 онд Шведэд нийлэгжүүлсэн Омепразолын изомер эсомепразолыг ашиглаж байна. Энэ эмийг хамгийн үр дүнтэй гэж үздэг, биологийн хүртээмж нь өндөр, давсны хүчлийн шүүрлийг удаан хугацаагаар бууруулдаг.

Яагаад PPI-ийг зааж өгдөг вэ?

PPI нь хүчилээс хамааралтай эмгэгийг оношлоход ашиглагддаг. Омепразолын шинжилгээг хийнэ. Өвчний шинж тэмдгүүдийн бууралт () 40 мг омепразол ууснаас хойш 3-5 дахь өдөр илэрдэг. Хэрэв энэ нь тохиолдоогүй бол бусад эмгэгүүд нь шалтгаан болдог.

IPP ашиглах онцлог

Бүх PPI нь урьдчилсан эм юм. Тэд шууд ажиллахгүй. Нэгдүгээрт, хүчлийн нөлөөн дор тэд идэвхтэй хэлбэрт ордог - сульфенамид. Мөн аль хэдийн энэ бодис нь давсны хүчлийн нийлэгжилтэнд оролцдог ферментийг блоклодог. Мансууруулах бодис ажиллахын тулд PPI-ийн онцлогийг харгалзан үзэх шаардлагатай.

1. Протоны шахуургын дарангуйлагчийг идэвхжүүлэхийн тулд хүчиллэг орчин шаардлагатай (ходоодны шүүсний рН 4-ээс ихгүй байх ёстой). Тиймээс тэдгээрийг бусад антисекретор эмүүдтэй хослуулан хэрэглэх нь ашиггүй юм.
2. Бэлдмэлийг өглөөний цайнаас хагас цагийн өмнө өлөн элгэн дээрээ ууна. Өдөрт 1 удаа ууна. Уг эм нь ходоодонд давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг удаан хугацаагаар саатуулдаг.
3. Бүх PPI нь сул шүлтүүд юм. Давсны хүчлийн нөлөөн дор бензимидазолын идэвхтэй хэлбэр нь сульфенамид болж хувирдаг бөгөөд энэ нь H + / K + -ATPase-тай эргэлт буцалтгүй холбоо үүсгэдэг. Протоны насос дахин ажиллаж эхлэхийн тулд энэ ферментийн молекулыг шинэчлэх шаардлагатай. Энэ нь 30-48 цагийн дотор тохиолддог. Тиймээс PPI нь ходоодны шүүсний тодорхой рН-ийг удаан хугацаанд тогтоодог. Хүчиллэгийн түвшин нь эмийн тунгаас хамаарна.
4. PPI нь зарим эмийг шингээхэд саад болдог. Тэд дигоксин, макролидын антибиотикийн шингээлтийг хурдасгадаг; ампициллин, атазанавир, кетоконазол, төмрийн бэлдмэлийн шингээлтийг удаашруулна.
5. PPI-ийг цуцалсны дараа давсны хүчлийн шүүрэл 3-5 хоногийн дараа сэргээгддэг.

Бүх PPI нь богино хугацаанд зүрхний шарх гэх мэт таагүй шинж тэмдгийг арилгадаг. Гэхдээ энэ шинж тэмдэг илэрвэл та тэр даруй эмийн сан руу очиж Омепразол эсвэл түүний орчин үеийн аналогийг худалдаж авах ёсгүй. Бүрэн оношлогоонд хамрагдаж, байгаа эсэхийг хасах шаардлагатай. PPI нь энэ аюултай өвчний шинж тэмдгийг нууж, эрт оношлоход хүндрэл учруулдаг. Мөн протоны шахуургын дарангуйлагчид хэрэглэхэд эсрэг заалттай байдаг бөгөөд тэдгээр нь гаж нөлөө үүсгэдэг.

PPI-ийн гаж нөлөө

PPI-ийг томилохоос өмнө эмч ашиг тус, хор хөнөөлийн харьцааг тодорхойлдог. Эдгээр эмийг жирэмсэн, хөхүүл, 14-өөс доош насны хүүхдэд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. Бензимидазолын деривативт хэт мэдрэгшилтэй тохиолдолд эдгээр нь эсрэг заалттай байдаг.

PPI авах нь заримдаа гаж нөлөө үүсгэдэг:

• хэвлийн хэсгээр өвдөх;
• хуурай ам;
• тууралт, загатнах;
• толгой өвдөх, толгой эргэх;
• нойрмоглох;
• булчин, үе мөчний өвдөлт;
• сул тал.

PPI нь төмрийн давсны шингээлтийг бууруулдаг тул энэ нь удаан хугацааны эмийн улмаас үүсч болно.

Ихэнх гаж нөлөө нь богино хугацааны шинж чанартай бөгөөд эмчилгээний курс дууссаны дараа зогсдог. Заримдаа PPI-ийг удаан хугацаагаар хэрэглэх үед дараахь зүйлүүд байдаг.

• ходоодны салст бүрхүүлийн эсийн зангилааны гиперплази;
• эмийн;
• урагшилж байна.

Тиймээс эм уухаасаа өмнө эмчийн зөвлөгөө шаардлагатай.

Дүгнэлт

PPI нь зүрхний шархыг үр дүнтэй, хурдан арилгаж, шархлаа хурдан сорвижуулж, гастрит үүсгэдэг бактерийн өсөлтийг саатуулдаг. Эдгээр нь гаж нөлөө багатай бөгөөд бусад антисекретор эмүүдээс илүү удаан үйлчилдэг. Гэхдээ тэдгээрийг бие даан эмчлэх ёсгүй.

Хэрэв хүчиллэгээс хамааралтай өвчний шинж тэмдэг илэрвэл (өвчүүний ясны доорх өвдөлт, цээж хорсох, улаан хоолойноос цус алдах, ходоод) эдгээр шинж тэмдгүүдийн шалтгааныг тогтоохын тулд оношлогоо хийх шаардлагатай. Мөн ямар төрлийн судалгаа шаардлагатай бол гастроэнтерологич зөвлөж байна. Шалгалтын дараа эмч протоны шахуургын дарангуйлагчийг авах нь зүйтэй эсэхийг тодорхойлно.

Catad_tema Клиникийн фармакологи - нийтлэл

Протоны шахуургын дарангуйлагчид: онол, практикийн талаархи цөөн хэдэн асуулт

Т.Л. Лапин
Дотор өвчин, ходоод, элэг судлалын пропедевтикийн клиник. В.Х. Василенко тэднийг ММА. ТЭД. Сеченов, Москва

Нотолгоонд суурилсан гастроэнтерологийн мэдээлэл болон өөрийн туршлага дээр үндэслэн зохиолч протоны насосны дарангуйлагчийг (PPI) практик ашиглахтай холбоотой хамгийн тулгамдсан асуултуудын хариултыг томъёолжээ. Ялангуяа бид PPI-ийн курс зогссоны дараа "татах синдром" үүсэх эрсдэл, PPI ба хеликобактерийн эсрэг эмчилгээний үнэ цэнийн харьцаа, атрофийн гастритын үед PPI хэрэглэх боломж гэх мэтийн талаар ярьж байна.

Протоны шахуургын дарангуйлагчийг (PPI) томилох заалтууд нь маш өргөн бөгөөд өнөөдөр энэ бүлгийн эмийн янз бүрийн төлөөлөгчтэй өөрийн туршлагагүй эмчтэй уулзах боломжгүй юм. Хүчилээс хамааралтай болон хеликобактер пилоритай холбоотой өвчнөөр өвчилсөн өвчтөнүүдийг эмчлэхэд олон янзын эмнэлзүйн нөхцөл байдал үүсдэг нь эмчийг туршлага, онолын мэдлэгээ дайчлахад хүргэдэг. IPP-ийн талаархи уран зохиолд олон тооны монографи, хатуу гарын авлагын бүх бүлгүүд, янз бүрийн төрлийн мянга мянган өгүүлэл багтсан болно. Нэг талаас, ийм баялаг мэдээллийн бааз нь IPP-ийн сонирхол, тэдгээрийн хэрэглээний янз бүрийн талыг бүрэн хангах ёстой, нөгөө талаас янз бүрийн мэдээллийн далайд тодорхой асуултын хариултыг олоход хэцүү байдаг. Энэхүү нийтлэлийн хэлбэр нь PPI-ийн хэрэглээний онолын болон практик талуудын талаар эмч нарын байнга асуудаг асуултуудад аль болох товч бөгөөд үндэслэлтэй хариулт өгөхийг зохиогчийн хүслээр тодорхойлогддог.

PPI-ийн курсийг зогсоосны дараа бид "татах синдром" хүлээх ёстой юу?

"Татах синдром" эсвэл "хүчлийн сэргэлт" (жишээлбэл, антисекреторын эмийг зогсоосны дараа пепсины шархлаа эрт хурцадмал хэлбэрээр илэрч болно) нь H2 рецептор хориглогчдын онцлог шинж юм. Гистамин рецепторын антагонистуудыг татан буулгасны дараа энэ синдром үүсэх нь H2 рецепторын хэт мэдрэг байдлын үзэгдлээр хэсэгчлэн тайлбарлагддаг. "Сэтгэл хөдөлсөн" H2 рецептор бүхий париетал эс нь энтерохромаффин шиг эсээс ялгардаг гистамины хэвийн хэмжээнд хүртэл илүү мэдрэмтгий болдог. H2 рецептор хориглогчийг ашиглахтай холбоотойгоор протоны насосны ашиглалтын хугацаа нэмэгдэж, улмаар париетал эсэд илүү олон байдаг гэж үздэг. Энэ хоёр шалтгаан нь H2 рецептор хориглогчтой эмчилгээг зогсооход хүчиллэг хэт их үйлдвэрлэл үүсдэг.

PPI нь үндсэндээ өөр өөр үйл ажиллагааны механизмтай бөгөөд париетал эсэд өөр өөр нөлөө үзүүлдэг. PPI нь H2 рецепторууд болон париетал эсийн суурийн хажуугийн мембран дээр байрладаг, хүчил ялгаралтыг зохицуулахад оролцдог бусад бүтцэд нөлөөлдөггүй. PPI-ийн зорилго нь протоны шахуурга, фермент H + / K + -ATPase бөгөөд эдгээр эмүүд нь хүчтэй ковалент холбоо үүсгэдэг. Тиймээс хүчиллэг шахуургын ажиллагаа хаагдсан байна. "Татах синдром" нь PPI-ийн хувьд ердийн зүйл биш гэж үздэг. Энэ нь энэ бүлгийн эмийн үйл ажиллагааны механизмтай холбоотой юм. Нэмж дурдахад, эмнэлзүйн янз бүрийн нөхцөлд PPI-ийг хэрэглэх хугацаа нь маш нарийвчилсан бөгөөд хүчил дахин сэргэх эрсдлийг бууруулахад тусалдаг.

Дүгнэлт. PPI-ийн хувьд H2 рецептор хориглогчоос ялгаатай нь "татах синдром" нь ердийн зүйл биш юм. Тэдний томилох янз бүрийн заалтууд нь PPI эмчилгээний үргэлжлэх хугацааг дагаж мөрдөх нь "хүчил сэргэх" эрсдлийг бууруулахад тусалдаг.

Ходоодны шархлаа хүндрэх үед зөвхөн хеликобактерийг устгах эмчилгээ хийхэд л ходоодны шарх эдгэрэх үү? H. pylori устгах курсын төгсгөлд антисекретор эмчилгээ хийх шаардлагатай юу?

Эдгээр асуултад бүрэн хариулахын тулд дараахь зүйлийг анхаарч үзэх хэрэгтэй: 1) пепсины шархлааны өвчнийг хүндрүүлэхэд монотерапия болгон PPI-ийг хэрэглэх хугацаа, үр дүн, 2) H. пепсины шархлааны өвчний хурцадмал үед пилори халдвар.

Арван хоёр нугасны шархлааг даамжруулдаг антисекреторын эмчилгээний нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдсөн дундаж хугацаа 4 долоо хоног, ходоодны шархлаа 8 долоо хоног байна. Эмнэлзүйн практикт H2-хориглогчдыг нэвтрүүлснээр ийм урт хугацааны эмчилгээ шаардлагатай гэсэн санаанууд бий болсон. PPI нь шархны эдгэрэлтийг мэдэгдэхүйц хурдасгадаг. Тиймээс хэд хэдэн хяналттай судалгааны үр дүнд дүн шинжилгээ хийхдээ омепразолыг өдөрт 20 мг тунгаар хэрэглэхэд 2 долоо хоногийн эмчилгээний дараа арван хоёр гэдэсний шархлаа эдгэрэх нь өвчтөнүүдийн 57-80% -д, ранитидин 300-ийг хэрэглэх үед 28-52% -д тохиолддог нь тогтоогджээ. мг / өдөр. Тиймээс эмчилгээний эхний хоёр долоо хоногт PPI ​​ба H2-хориглогчдыг хэрэглэх үед шархлааны сорвижилтын хурдны ялгаа их байна. 4 долоо хоног эмчилгээ хийсний дараа ялгаа бага хэвээр байгаа боловч PPI-ийн дэвсгэр дээр шархлаа нь өвчтөнүүдийн 93-95% -д, H2-хориглогчдын дэвсгэр дээр - 80-85% -д эдгэрсэн. Х.пилори устгах эмчилгээний стандарт курс үргэлжлэх хугацаа 7 хоногоос доошгүй байдаг бөгөөд сүүлийн жилүүдэд 10, 14 хоног хүртэл нэмэгдүүлэх хандлагатай байгааг сануулъя. Антигеликобатерийн эмчилгээний үндсэн эм - PPI нь шархыг арилгах явцад хурдан эдгэрэх болно.

Гэсэн хэдий ч шархлааны эдгэрэлтийг өөр өөр өнцгөөс авч үзэх хэрэгтэй, учир нь энэ үйл явцад зөвхөн PPI-ийн антисекретор нөлөө чухал биш юм. H. pylori өөрөө устаж, улмаар ходоодны салст бүрхэвчийн үрэвсэлт өөрчлөлтүүд регресс нь шархны сорвижилтод эерэгээр нөлөөлдөг. Арван хоёр гэдэсний шархлааны хүндрэлгүй тохиолдолд эмчилгээг зөвхөн арилгах эмчилгээний курсээр хязгаарлаж, дараа нь антисекретор эсвэл бусад эмийг үргэлжлүүлэн авахгүйгээр салст бүрхүүлийн согогийг арилгахад хангалттай болох нь батлагдсан. Энэ заалт зөв эсэхийг нотлохын тулд дотоодын судалгааг жишээ болгон дурдъя.

12-р гэдэсний шархлаа хүндэрсэн өвчтөнүүд (92 хүн) стандарт гурвалсан эмчилгээг Омез (омепразол, Доктор Редди лаборатори ХХК) амоксициллин (өдөрт 2000 мг) ба кларитромицин (1000 мг) хослуулан өдөрт 40 мг тунгаар авсан. өдөр) 7 хоног. Дараа нь санамсаргүй байдлаар хийсэн: нэг бүлэг өвчтөнүүд өдөрт 40 мг омепразол эмчилгээг 2 долоо хоногийн турш үргэлжлүүлж, бусад бүлэг өвчтөнүүд дахин эмчилгээ хийлгээгүй. H. pylori-ийг устгахад 82.6-д хүрсэн. Хеликобактерийн эсрэг эмчилгээ хийлгэсний дараа Омез моно эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 91.5% нь шархлааны эдгэрэлт, харин хеликобактерийн эсрэг эмчилгээг долоо хоногт л хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 93.3% -д нь шархлаа эдгэрч, цаашид эмчилгээ хийлгээгүй нь чухал юм.

Дүгнэлт.Х.пилоригийн халдварыг арилгах стандарт эмчилгээ нь пепсины шархлааны өвчнийг хурцадмал үед шархыг эдгээх нь гарцаагүй. Хүндрэлгүй арван хоёр гэдэсний шархлаатай бол 7-14 хоногийн турш зөвхөн хеликобактер пилоригийн эсрэг курс хийхийг зөвшөөрдөг - энэ нь ихэнх өвчтөнүүдэд шархлааны сорвижилтыг баталгаажуулна. Ходоодны шархлааны хурцадмал байдал, мөн арван хоёр гэдэсний шархлаа хүндэрсэн, хүнд явцтай явцтай, хеликобактерийг устгах эмчилгээний курсын дараа хавсарсан өвчин байгаа тохиолдолд илүү үр дүнтэй болохын тулд PPI-ийг дахин 2-5 долоо хоног хэрэглэнэ. шархлаа эдгээх.

Хэрэв өвчтөн PPI-г аль хэдийн авч байгаа бол стандарт H. pylori устгах эмчилгээг эхлүүлж болох уу?

H. pylori-г устгах эмчилгээ (PPI-д суурилсан дэглэм) нэн даруй өмнөх PPI курс нь эерэг эсвэл эсрэгээрээ сөрөг үр нөлөөг харуулсан цөөн хэдэн ажил байдаг. Зарим зохиогчдын үзэж байгаагаар PPI-ийн ийм "урьдчилан эмчилгээ" нь H. pylori-ийг амжилттай устгах хувийг бууруулж, бусад хүмүүсийн үзэж байгаагаар нэмэгдүүлдэг. Нотолгоонд суурилсан гастроэнтерологийн талаархи олон улсын үндсэн зөвлөмж, хэвлэлд PPI-ийг хэрэглэх үед устгах эмчилгээг томилохгүй байх, эсвэл эсрэгээр бичил биетнийг амжилттай устгах хувийг нэмэгдүүлэх, PPI-ийн өмнө заавал байх ёстой гэсэн шаардлагыг оруулаагүй болохыг тэмдэглэх нь зүйтэй.

Орос судлал руу орцгооё. Омез дээр үндэслэсэн амоксициллин ба кларитромицин бүхий стандарт гурвалсан эмчилгээг арван хоёр гэдэсний шархлаатай 80 өвчтөн хүлээн авсан. Өвчтөнүүдийг санамсаргүй байдлаар 2 бүлэгт хуваасан: 1-р бүлэгт устгах эмчилгээ хийлгэхээс 3 хоногийн өмнө омепразол уусан, 2-р бүлэгт урьд өмнө эмчилгээ хийлгээгүй. 1-р бүлэгт H. pylori-ийг 88.6%, 2-р бүлэгт 82.2% -д нь устгах боломжтой байв.

Дүгнэлт.Одоогийн байдлаар стандарт устгах эмчилгээний өмнө PPI авах нь хеликобактерийн эсрэг эмчилгээний амжилтад нөлөөлнө гэсэн хангалттай нотолгоо байхгүй байна.

Диспансерийн хяналтанд байгаа пепсины шархлаатай өвчтөнүүдийн урьдчилан сэргийлэх (дахилтын эсрэг) эмчилгээнд PPI-ийг хэрхэн ашиглах вэ?

Дахилтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд пепсины шархлааг янз бүрийн бүлгийн эмээр улирлын чанартай эмчлэх шаардлагатай гэсэн санааг хуучирсан гэж үзэх хэрэгтэй. Нотолгоонд суурилсан гастроэнтерологийн үүднээс ходоодны шархлаа дахин үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх талаар авч үзье.

Ходоодны шархлааны дахилтын эсрэг эмчилгээг H. pylori-ийн халдварыг устгах гэж үздэг. H. pylori-аас ходоод гэдэсний салст бүрхэвчийг амжилттай ариутгасны гол үр дүн нь ихэнх өвчтөнүүдэд пепсины шархлаа дахин давтагдахыг зогсоох явдал юм. Кокраны номын сангийн мэргэжилтнүүдийн системчилсэн тоймыг авч үзье. Энэ сэдвээр 53 клиник судалгаанд дүн шинжилгээ хийсэн. 12 нугалаа гэдэсний шархлааны дахилтаас урьдчилан сэргийлэх тал дээр H. pylori устгах эмчилгээ болон шүүрлийн эсрэг эмийг тасралтгүй хэрэглэхэд статистикийн ялгаа байхгүй (4 судалгаа, 319 өвчтөн; дахилтын харьцангуй эрсдэл = 0.73 (95% CI 0.42-1.25). H. pylori устгах эмчилгээ нь өвчний дахилтаас урьдчилан сэргийлэхэд плацебогийнхоос илүү байсан (27 судалгаа, 2509 өвчтөн; дахилтын харьцангуй эрсдэл = 0.20 (95% CI 0.15-0.26). Ходоодны шархлаа дахин үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх, халдварыг устгах эмчилгээ H. pylori нь плацеботой харьцуулахад илүү үр дүнтэй байсан (10 судалгаа, 1029 өвчтөн; дахилтын харьцангуй эрсдэл = 0.28 (95% CI 0.18-0.43). Тиймээс нотолгоонд суурилсан анагаах ухааны хамгийн эрх мэдэл бүхий эх сурвалжийн нэг дүгнэлтээс үзэхэд анти- Хеликобактер пилори эмчилгээ нь арван хоёр гэдэсний шархлаа болон ходоодны шархлааны дахилтаас сэргийлдэг.

Хеликоген пилори халдварыг устгах эмчилгээг эмнэлзүйн практикт өргөн нэвтрүүлэхээс өмнө гэдэсний шархлааг эмчлэх дахилтын эсрэг арга болгон антисекреторын тогтмол (өдөр тутмын) хэрэглээ бүхий засвар үйлчилгээний курс хэрэглэж байсан. Тиймээс, H. Festen-ийн олон төвтэй судалгаагаар пепсины шархлаа арилсан 928 өвчтөнд (өдөрт 2-8 долоо хоног омепразол 20-40 мг / өдөр хэрэглэсний дараа) нэг жилийн турш засвар үйлчилгээ хийлгэсэн. Өвчинг намдаахын тулд өдөрт 20 мг омепразол хэрэглэх нь ранитидин 150 мг-аас илүү үр дүнтэй болох нь тогтоогдсон: омепразолыг хэрэглэснээр 87% -д шархлаа дахин үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх боломжтой байсан. 63% (p = 0.0001) байна. Омепразолыг өдөрт 10 мг тунгаар хэрэглэх нь бас нэлээд үр дүнтэй байсан - өвчтөнүүдийн 71% нь эдгэрэлтийн шатанд үлдсэн.

Дүгнэлт.Ходоод, арван хоёр нугасны шархлааны дахилтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд PPI-ийг голчлон H. pylori-ийг устгах стандарт эмчилгээний үндэс болгон ашигладаг. Энэ бичил биетнийг устгах нь батлагдсан нь өвчний шинэ хурцадмал байдлыг бууруулдаг. Хэрэв хеликобактерийн эсрэг хангалттай эмчилгээ хийх боломжгүй бол шархлаа дахин үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд урт хугацааны PPI эмчилгээг зааж өгөхийг зөвлөж байна.

PPI-ийг атрофийн гастрит хэрэглэж болох уу?

Атрофи гэдэг нь ходоодны булчирхайг алдаж, тэдгээрийг фиброз эд эсвэл метапластик хучуур эдээр солих явдал юм. Булчирхайг алдсаны улмаас атрофийн гастрит нь ходоодны хүчил үүсгэх үйл ажиллагаа багасч (зарим хэмжээгээр) тодорхойлогддог. Логик асуулт гарч ирнэ: "нөлөөлөлд өртсөн" хүчиллэг бүтээгдэхүүнтэй гастритын эсрэг хамгийн идэвхтэй антисекретор эм болох PPI-ийг хэрэглэх нь утга учиртай юу?

Атрофик гастрит нь H. pylori устгах эмчилгээний заалт юм. Ходоодны хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх идэвхтэй тактик бий болсонтой холбогдуулан энэхүү заалтыг нэвтрүүлсэн. Гэдэсний метаплази бүхий атрофийн гастрит нь хорт хавдрын өмнөх өвчин юм. Ходоодны үрэвслийн этиологийн хүчин зүйл дээр ажилласнаар ходоодны салст бүрхэвчийн эмгэг өөрчлөлтийг зогсоох боломжтой бөгөөд энэ нь аденокарцинома үүсэхэд хүргэдэг. Хеликобактерийн эсрэг эмчилгээний үндсэн эмийн хувьд PPI нь зөвхөн боломжтой төдийгүй атрофийн гастритыг стандарт дэглэмийн нэг хэсэг болгон ашиглахыг зөвлөж байна. Х.пилорийг амжилттай устгаснаар ходоодны үрэвслийг эдгээх нь дамжиггүй. Энэ арга хэмжээ нь хатингаршил, гэдэсний метаплази үүсэх эрсдлийг бууруулж, ходоодны салст бүрхэвчийн хорт хавдрын өмнөх өөрчлөлтийг эргүүлж чадах уу? Уран зохиолын дүн шинжилгээ нь H. pylori-ийн халдварыг устгасны дараа атрофийн өөрчлөлт, гэдэсний метаплази улам дорддоггүй гэдгийг хэлэх боломжийг бидэнд олгодог. Хэд хэдэн судалгаа явуулахад ихээхэн хязгаарлалт байгаа хэдий ч зарим өвчтөнд хатингаршил, гэдэсний метаплазийн регресс ажиглагдаж байна гэж дүгнэж болно. Атрофийн өөрчлөлт гарахаас өмнө хеликобактерийг эрт устгах нь ходоодны хорт хавдраар өвчлөх эрсдлийг бууруулдаг болохыг нотлох хүчтэй нотолгоо бий.

Асуудлын хоёр дахь тал нь маш сонирхолтой бөгөөд заримдаа асуулт хэлбэрээр илэрдэг: PPI нь хорт хавдрыг өдөөдөг үү? 10 орчим жилийн өмнө гистамин H2 рецептор хориглогч ба PPI-ийн тусламжтайгаар хатингаршил (ялангуяа ходоодны биед) хурдассан хөгжлийн талаархи мэдээллийг нийтэлсэн. Атрофик гастрит нь хорт хавдрын өмнөх өвчин бөгөөд PPI-ийн хэрэглээний аюулгүй байдалд эргэлзээ төрүүлдэг. Атрофик гастрит ба PPI-ийн хоорондын хамаарлыг нарийвчлан судлахад PPI нь ходоодны салст бүрхүүлийн морфологид ямар ч нөлөө үзүүлэхгүй болохыг тогтоожээ. Архаг гастритын шалтгаан нь H. pylori-ийн халдвар бөгөөд PPI нь ходоодны рН-д ихээхэн нөлөө үзүүлж, нянгийн бичил орчныг шүлтжүүлж, амьдрах чадварыг бараг боломжгүй болгодог. PPI монотерапийн тусламжтайгаар H. pylori нь ходоодны салст бүрхэвчээр дахин тархдаг - антрумаас тэд рН-ийн бага утгатай ходоодны биед нэвтэрч, тэнд үрэвсэл идэвхждэг. Schenk B.E. гэх мэт. 40 мг омепразолтой 12 сарын эмчилгээний явцад ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний гастритын шинж чанарыг гурван бүлэгт судалсан.

1. H. pylori эерэг өвчтөнүүдийг устгах эмчилгээ хийлгэсэн;
2. H. pylori-эерэг өвчтөнүүдийг устгах эмчилгээний оронд плацебо хүлээн авсан;
3. эхлээд H. pylori-сөрөг өвчтөнүүд.

H. pylori-ийг хадгалахын зэрэгцээ үрэвслийн идэвхжил нь ходоодны биед нэмэгдэж, antrum-д буурсан; H. pylori-ийг амжилттай устгаснаар ходоодны бие болон антрумын аль алинд нь үрэвслийн идэвхжил буурсан; H. pylori халдваргүй өвчтөнүүдэд гистологийн өөрчлөлт илрээгүй. Тиймээс атрофийн гастритын явц ба омепразолын хэрэглээ хоёрын хооронд ямар ч холбоо байхгүй. Атрофик гастритын явц нь зөвхөн H. pylori халдварын арын дэвсгэр дээр тохиолддог.

Дүгнэлт.Атрофик гастритын эсрэг H. pylori устгах эмчилгээний нэг хэсэг болгон PPI хэрэглэх нь салст бүрхэвч дэх хорт хавдрын өмнөх өөрчлөлтийг хурцатгах эрсдлийг бууруулахад чиглэсэн үйл явдал гэж үздэг. Атрофик гастрит байгаа нь ийм томилгоо хийх үндэслэл байгаа бол PPI-ийг хэрэглэхэд эсрэг заалт биш юм.

Аль бүлгийн эмүүд илүү хүчтэй гаж нөлөө үзүүлдэг: H2 хориглогч эсвэл PPI?

PPI болон H2 рецептор хориглогчийг богино болон урт хугацааны хэрэглээний фармакологийн шинж чанар, онцлогийг сайтар судалсан. Төрөл бүрийн антисекреторын хувьд ноцтой гаж нөлөө, үл тэвчих шинж тэмдгүүдийн талаар тусгаарлагдсан тайлан байдаг. Хоёр бүлгийн эм нь гаж нөлөө үзүүлэх нь ховор байдаг (H2-хориглогчоос бид ранитидин ба фамотидины тухай ярьж байна), харин гаж нөлөөний талаархи мэдээллийг бүртгэдэг. Эдгээр гаж нөлөө нь антисекретор эм хэрэглэхтэй шууд холбоотой болохыг үргэлж дүгнэж болохгүй, ялангуяа тэдний тоо плацебо бүлгийнхээс ялгаатай байдаггүй. Тайлбарласан гаж нөлөө нь ихэвчлэн хөнгөн бөгөөд буцах боломжтой байдаг. Ходоод гэдэсний замын талаас суулгалт, өтгөн хатах, хэвлийгээр өвдөх, дотор муухайрах, аминотрансферазын түр зуурын өсөлт ажиглагдсан; төв болон захын мэдрэлийн системийн талаас - толгой өвдөх, толгой эргэх, нойрмоглох. Тууралт ба / эсвэл загатнах хэлбэрээр арьсны хариу урвал байдаг.

Одоогийн байдлаар PPI-ийн гаж нөлөөний давтамж нь плацебо бүлгийн давтамжтай тэнцүү бөгөөд 5% -иас хэтрэхгүй гэж үздэг. Хэрэв бид Оросын эмнэлзүйн практикт хандвал PPI-ийг аюулгүй байдлын үүднээс өргөнөөр судалж үзсэн болно. Тиймээс, O.N-ийн бүтээлд. Минушкина нар. Ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчтэй 40 өвчтөнд омепразол (Омез) стандарт тунг хэрэглэх үед зөвхөн нэг өвчтөнд гаж нөлөө (толгой өвдөх) бүртгэгдсэн.

Дүгнэлт. PPI ба H2 хориглогчийг хэрэглэхэд гаж нөлөөний давтамж ижил бөгөөд плацебо бүлгийнхээс хэтрэхгүй байна.

PPI эмчилгээг хэр удаан үргэлжлүүлж болох вэ?

Олон тооны шинж тэмдгүүдийн хувьд PPI-ийн үргэлжлэх хугацаа нь маш урт (сар, жил) байж болно: энэ нь пепсины шархлаа, ходоод-улаан хоолойн рефлюкс өвчний эмчилгээний эмчилгээ, Золлингер-Эллисоны хам шинжийн эмчилгээ, NSAID-гастропатийн эмчилгээ юм. Дүрмээр бол эмч, өвчтөнүүд PPI-ийн урт хугацааны хэрэглээний аюулгүй байдлын талаар санаа зовж байна.

PPI-ийн урт хугацааны хэрэглээний аюулгүй байдлын шинжилгээнд зориулсан судалгаанаас Кликенберг-Кнол Е.С. гэх мэт. : Омепразолыг өдөрт 20-40 мг-аар ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний хүнд хэлбэрийн эмчилгээнд хэрэглэдэг. Хяналтын дундаж хугацаа 6.5 жил, дээд тал нь 11.2 жил байв. Эмчилгээний нэг жилийн сөрөг үзэгдлийн дундаж давтамж 0.52% байсан нь рефлюкс улаан хоолойн үрэвслийн эсрэг удаан хугацааны эмчилгээний эмчилгээ нь аюулгүй байдлыг хангах өндөр үр дүнтэй (9.4 жилийн хяналтанд дунджаар 1 удаа хүндрэх тохиолдол) гэсэн дүгнэлтийг зохиогчдод олгосон. ). Энэхүү судалгаанд гастрины түвшинг хянахад онцгой анхаарал хандуулсан. PPI-ийн илэрхий антисекретор нөлөөгөөр тэдгээрийн хэрэглээ нь эргэлт буцалтгүй гипергастринеми (ходоодны хүчлийн үйлдвэрлэлийг зохицуулдаг эсийн хүчиллэг үйлдвэрлэл буурахад үзүүлэх урвал) дагалддаг нь мэдэгдэж байна. H. pylori-ийн халдвартай өвчтөнүүдийн бүлэгт PPI ​​авч байх үед гастрины дундаж утга суурь үзүүлэлттэй харьцуулахад 200%, H. pylori халдваргүй өвчтөнүүдийн бүлэгт ердөө 161% байсан нь тогтоогджээ. Ходоодны биед хүнд хэлбэрийн хатингаршил бүхий хөгшрөлтийн хүмүүст ажиглагдсан гипергастринеми (анхны 430 ба 173% -иас тус бүр 6320 ба 9650% хүртэл өссөн) 2 тохиолдлыг тус тусад нь авч үзсэн. хоёр өвчтөнд H. pylori эерэг байсан. Гипергастринеми нь эмнэлзүйн болон морфологийн сөрөг ач холбогдолгүй байв.

Дүгнэлт.Тодорхой заалтуудын хувьд PPI-ийг удаан хугацаагаар зааж өгч болно. PPI-ийн урт хугацааны хэрэглээ нь гаж нөлөөний эрсдэлийг нэмэгдүүлдэггүй.

Уран зохиол
1. Алексеенко С.А. Протоны шахуургын дарангуйлагчтай өмнөх эмчилгээ нь хеликобактер пилори устгахад нөлөөлдөг үү? // Гастроэнтерологи, элэг судлалын клиникийн хэтийн төлөв. 2005. No 2. S. 37–39.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г. Ходоод улаан хоолойн сөргөө өвчний эмчилгээнд өдөрт 2 удаа 20 мг тунгаар omez моно эмчилгээний үр нөлөө, аюулгүй байдлын үнэлгээ. // Гастроэнтерологи, элэг судлалын клиникийн хэтийн төлөв. 2003. No 2. S. 11–14.
3. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А. ба бусад Хеликобактерийг устгах нь арван хоёр гэдэсний шархыг эдгээхэд хангалттай юу? // Гастроэнтерологи, элэг судлалын клиникийн хэтийн төлөв. 2004. № 5. S. 27–31.
4. Festen HPM. Омепразолоор удаан хугацаагаар эмчлэх замаар арван хоёр гэдэсний шархлааны дахилтаас урьдчилан сэргийлэх. Scand J Gastroenterol 1994;49(нэмэлт 201):39–41.
5. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Helicobacter pylori эерэг өвчтөнд пепсины шархлааны өвчнийг арилгах эмчилгээ (Кочрейн тойм). Кокраны номын сангаас. Чичестер, Их Британи: John Wiley & Sons, Ltd 2005, Дугаар 1.
6. Klikenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Тэсвэртэй ходоод-захиргааны рефлюкс өвчний урт хугацааны омепразол эмчилгээ: үр ашиг, аюулгүй байдал, ходоодны салст бүрхэвчэд үзүүлэх нөлөө. Гастроэнтерологи 2000;118:661–69.
7. Kuipers EJ, Lundell L, Klikenberg-Knol EC, et al. Рефлюкс улаан хоолойн үрэвсэлтэй өвчтөнүүдэд омепразол эсвэл фундопликаци бүхий атрофийн гастрит ба хеликобактерийн халдвар. N Engl J Med 1996;334:1018–213.
8. Lambert R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Ходоодны шархлааны өвчний урт хугацааны омепразол эмчилгээ: гастрин, дотоод шүүрлийн эсийн өсөлт, гастрит. Гастроэнтерологи 1993;104:1356–70.
9. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Хеликобактер пилори устгах нь ходоодны хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх боломжтой: орчин үеийн шүүмжлэл. Am J Gastroenterol 2005;100:2100–15.
10. Modlin IM, Sachs G. Хүчиллэг өвчинтэй холбоотой. биологи ба эмчилгээ. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz 1998, х. 121–42.
11. Schenk B, Kuipers E, Nelis GF, et al. Омепразол эмчилгээний үед архаг гастритын үед хеликобактер пилори устгах нөлөө. Гэдэс 2000; 46:615–21.
12. Vanderhoff BT, Tahboub RM. Протон шахуургын дарангуйлагчид: Шинэчлэлт. Am Fam Physician 2002;66: 273–80.
13. Wilde MI, McTavish D. Omeprazole: түүний фармакологийн шинэчлэл ба хүчилтэй холбоотой эмгэгийн эмчилгээний хэрэглээ. Мансууруулах бодис 1994;48:91–132.

Ходоод гэдэсний замын хүчиллэг байдлын эмгэгтэй холбоотой өвчин манай гаригийн насанд хүрсэн хүн амын тэн хагас нь дунджаар ажиглагддаг. Ходоод гэдэсний замын эмгэгийн энэ ангилалд 10-р хувилбарын өвчний олон улсын ангилалд тодорхойлсон хэд хэдэн хам шинжүүд багтдаг. Ялангуяа нийтлэг:

• ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчин (GERD),
• ходоод гэдэсний замын пепсины шархлаа,
• ходоодны диспепси.

Хүн амын 80 хувьд гастрит ажиглагдаж, ходоодны диспепси 30-35 хувийг эзэлдэг. Ийм урам хугарсан статистикийн хувьд ходоод гэдэсний замын эмгэгийг эмчлэх асуудал онцгой анхаарал татаж байгаа нь тодорхой байна.

Протоны шахуургын дарангуйлагчид ходоодонд хүчил үүсэхийг саатуулдаг

Шахуурга гэдэг нь насосны сортуудын нэг гэсэн утгатай техникийн нэр томъёо юм. Мөн хүний ​​биеийн анатомийн хувьд энэ нэрийг олж харах нь жаахан хачирхалтай юм. Гэсэн хэдий ч устөрөгч-калийн аденозин трифосфатазад хэрэглэгддэг протоны шахуурга гэдэг нэр томъёо нь эс хоорондын таславчаар дамжуулан эерэг электронуудыг тээвэрлэдэг энэхүү ферментийн уургийн үйл ажиллагааг тайлбарлаж чаддаг.

Протоны насосыг мөн протоны насос гэж нэрлэдэг. Энэ нь амин хүчлийн үлдэгдэлээс бүрдэх, бүтэцдээ эерэг устөрөгч, калийн ион агуулсан полипептидийн цогц гинж юм. H+/K+-ATPase нь дөчин жилийн өмнө ферментийн гидролазын уураг хэлбэрээр тусгаарлагдсан бөгөөд тэр үед протоны насос гэж нэрлэгддэг байв. Тэрээр давсны хүчил үйлдвэрлэхэд оролцдог бөгөөд энэ нь В12 витаминыг идэвхгүй хэлбэрээс идэвхтэй болгон хувиргадаг.

Устөрөгч-калийн аденозин трифосфатаз нь ходоодны салст бүрхүүлийн эцэг эхийн эсүүдэд байдаг. Тэд мөн давсны хүчил үүсгэдэг. Энэ нь эцэг эхийн (париетал) эсийн цитоплазмаас эерэг цэнэгтэй устөрөгчийн протоныг (H+) дээд эс хоорондын таславчаар дамжин ходоодны хөндийд хүргэдэг. Энэ тохиолдолд калийн ион (K+) эс рүү шилждэг. Үүний зэрэгцээ хлоридын анионууд (CL-) нь бүс рүү зөөгддөг.

Нүүрстөрөгчийн ангидраз ферментийн нөлөөгөөр нүүрстөрөгчийн хүчил (H2CO3) задралын үр дүнд H+ протонууд ялгардаг. Үлдсэн катионууд (HCO3-) нь хлорын катионуудын оронд цус руу шилждэг бөгөөд тэдгээр нь ходоод руу шилжиж, тэнд устөрөгчтэй нийлж давсны хүчлийн молекулуудыг үүсгэдэг. Ийнхүү давсны хүчил нь H+/K+-ATPase-ийн оролцоотойгоор ходоодны хөндий рүү H+, Clv€’ ион хэлбэрээр ялгарч, K+ ионууд мембранаар буцаж хөдөлдөг.

Протоны насос дарангуйлагч гэж юу вэ, тэдгээр нь юунд зориулагдсан вэ?

Омез: капсул

Хориглох гэдэг нь хязгаарлах гэсэн үг. Энэ тохиолдолд HCl-ийн синтезийг дарангуйлдаг. Протоны шахуургын дарангуйлагчдын үүрэг бол ходоодонд давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг дарангуйлах явдал бөгөөд энэ нь эсээс кали, устөрөгчийн ионуудын тээвэрлэлтийг хаах замаар хийгддэг. Дарангуйлал нь ходоод гэдэсний замын хүчиллэг хамааралтай өвчнийг эмчлэхэд үр дүнтэй болох нь батлагдсан.

• улаан хоолойн диспепси,
• ходоодны шархлаа,
• арван хоёр гэдэсний шархлаа,
• дуоденит.

Протоны шахуургын дарангуйлагчид давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг янз бүрийн хэмжээгээр хаадаг. Эдгээр эмүүд нь донтолт үүсгэдэггүй, гаж нөлөө үзүүлдэггүй. Тиймээс энэ ангиллын эмийг 1988 онд Ром хотод болсон Дэлхийн конгресс хүчил зохицуулагч эмийн үндсэн бүлэг болгон баталсан.

PPI-ийн дараагийн хөгжил бүр нь өмнөхөөсөө илүү өндөр үйл ажиллагаа, үйл ажиллагааны үргэлжлэх хугацаагаараа ялгаатай байдаг. Гэхдээ бодит үр нөлөө нь тодорхой хүчин зүйлүүдэд нөлөөлдөг бөгөөд тэдгээрийн эхний байрыг тухайн организмын хувь хүний ​​мэдрэмтгий чанар эзэлдэг.

PPI үйл ажиллагааны механизм

Протон шахуургын эмийг шахмал эсвэл капсул хэлбэрээр амаар авдаг. Ходоодноос эм нь нарийн гэдсэнд орж, уусч, цусанд шингэдэг бөгөөд энэ нь эхлээд дарангуйлагч молекулуудыг элэг рүү шилжүүлж, дараа нь ходоодны салст бүрхүүлийн париетал эсүүдэд нэвтэрч, шүүрэлд хуримтлагддаг. хоолой.

PPI нь тетрациклик сульфенамид болж хувирдаг бөгөөд энэ нь шүүрлийн хоолойнуудыг орхихгүй, насосны ионы үлдэгдэлтэй холбогдож, түүнийг блоклодог. Тиймээс H+/K+-ATPase нь давсны хүчил үүсэхээс хасагдана. Энэ процессыг үргэлжлүүлэхийн тулд 1.5-2 хоногийн дараа үүсдэг шинэ H + / K + -ATPase ферментийг үйлдвэрлэх шаардлагатай. Энэ хугацаа нь протоны шахуургын дарангуйлагчдын эмчилгээний үр нөлөөний үргэлжлэх хугацааг тодорхойлдог.

Мансууруулах бодисыг анх удаа эсвэл нэг удаа хэрэглэхэд түүний үр нөлөө нь тийм ч чухал биш юм, учир нь бүх протоны шахуургууд нь шүүрлийн мембранд суулгагдаагүй, зарим нь эсийн дотор байдаг. Эдгээр бичил хэсгүүд нь шинээр нийлэгжсэн устөрөгч-калийн аденозин трифосфатазуудтай хамт мембран дээр гарч, эмийн дараагийн тунтай харилцан үйлчилж, түүний антисекретор нөлөөг бүрэн гүйцэтгэдэг.

Антисекретор эмчилгээ нь давсны хүчлийн концентрацаас хамааралтай өвчнийг зогсоох боломжийг олгодог. Тиймээс арван хоёр гэдэсний шархлаа нь өдөрт 18-20 цагийн турш рН-ийн 3-аас дээш түвшинд эдгэрдэг; GERD-ийг эмчлэхийн тулд рН 4-өөс дээш байх шаардлагатай, нян нь бага зэрэг хүчиллэг орчинд рН 5-аас дээш байвал устгадаг.

рН гэж юу вэ?

Энд би жижиг ухралт хийе, үүнд та рН-ийн утгын (pe-ash) тайлбарыг олох болно. Ходоод гэдэсний замын хүчиллэг байдал, PPI эм хэрхэн ажилладаг талаар цааш нь тайлбарлах шаардлагатай.

Шингэн бодис ба уусмалын хүчил-суурь шинж чанарыг тодорхойлдог рН-ийн хэмжүүрийг эерэг ба сөрөг тоонууд байрладаг математикийн шулуун шугамтай харьцуулж болно.

РН-ийн утга 14 нэгж байна. Химийн хувьд саармаг бодис ус (математикийн хэмжүүрээр тэгтэй харьцуулах боломжтой) нь рН7 юм. 7-аас бага рН-тай бодисууд хүчиллэг байдаг. 7-оос дээш тоо нь шүлтлэг байдаг. Үүний дагуу рН-ийн тоо бага байх тусам бодис эсвэл уусмалын хүчиллэг өндөр байх ба эсрэгээр рН өндөр байх тусам бага байх боловч шүлтлэг орчны түвшин нэмэгддэг.

Протоны шахуургын дарангуйлагчдын шинж чанар

PPI нь өндөр хүчиллэгтэй холбоотой пепсины шархыг эмчлэхэд онцгой үр дүнтэй эм гэж хүлээн зөвшөөрөгдсөн бөгөөд шархлааны эсрэг эмүүдийн дунд тэргүүлэх байр суурийг эзэлдэг. Энэ тохиолдолд антисекреторын үр дүнд давсны хүчил үүсэхэд шууд нөлөөлдөг.

Энэ ангиллын эм нь бусад бүх антисекретор эмүүдээс үр дүнтэй, хор хөнөөлгүй байдлаар давж гардаг. PPI нь 5 үеийн эмийг агуулдаг бөгөөд эхнийх нь омепразолыг 1989 онд бүтээжээ.

Омепразол

Өнөөдөр энэ нь хамгийн өргөн хэрэглэгддэг, өргөн хэрэглэгддэг эмүүдийн нэг юм. Түүний үр нөлөө нь ходоод гэдэсний замын янз бүрийн эмгэг бүхий 50,000 гаруй өвчтөн оролцсон судалгааны үр дүнгээр батлагдсан. Омепразолыг H2-хориглогчтой харьцуулахад протоны шахуургын дарангуйлагч нь үрэвслийн процессыг намдаах үр дүнтэй давуу талтай бөгөөд үүнтэй зэрэгцэн шархлаат салст бүрхэвчийн буглаа илт хойшлогдож байв.

Гастринома өвчтэй өвчтөнүүдэд ч (энэ нь HCl-ийн үйлдвэрлэлийг өдөөдөг гастрин дааврыг үүсгэдэг) эерэг хандлага ажиглагдсан. Нэмж дурдахад омепразол нь авсан антибиотикийн хеликобактерийн эсрэг үр нөлөөг нэмэгдүүлсэн. Биологийн хүртээмж, өөрөөр хэлбэл биед үзүүлэх нөлөөллийн бүсэд хүрэх эмийн хэмжээ 50% хооронд хэлбэлздэг бөгөөд үүний 95 хувь нь сийвэнгийн уурагтай холбогддог.

Цусан дахь энэ эмийн хамгийн их агууламж нь ууснаас хойш нэг цагийн дараа төвлөрч, 3 цаг хүртэл үргэлжилдэг. Стандарт эмчилгээний дэглэм нь эмийг өдөрт 2 удаа, нэг тунгаар 20 мг-аар авна. Сарын дотор арван хоёр нугасны шархлаат шарх 97%, ходоодны шарх 80% эдгэрдэг.

Лансопразол

Энэ эм нь давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг дарангуйлдаг бүлгийн эмийн дотор 80-90% -ийн биологийн хүртээмжтэй байдаг. Лансопразол нь антисекретор нөлөө үзүүлдэг радикалуудын загвараараа өмнөхөөсөө ялгаатай.

Лансопразолыг хэрэглэсэн 5 дахь өдөр ходоодонд рН-ийг 4-өөс дээш, 11.5 цагийн турш хангадаг болохыг судалгаагаар тогтоожээ (харьцуулбал, пантопразол нь ижил хүчиллэгийг 10 цагийн турш хадгалсан). Лансопразолыг өдөрт 15, 30, 60 мг (эмгэг судлалын хүнд байдлаас хамаарч) хэрэглэхийг зөвлөж байна. Тохиолдлын 95% -д шархлаа 4 долоо хоногийн дотор эдгэрдэг.

Пантопразол

Пантопразол нь эмчилгээний үр нөлөөг бэхжүүлэхийн тулд удаан хугацаагаар хэрэглэх боломжийг олгодог гэдгээрээ сэтгэл татам юм.Үр дүн нь олон янз байдаг (хүчил-суурь нь 2.3-аас 4.3 хооронд хэлбэлздэг) хэдийгээр эмийг хэрэглэх арга нь түүний нөлөөнд төдийлөн нөлөөлдөггүй. фармакокинетик.

Өөрөөр хэлбэл, Пантопразолыг судсаар болон амаар хэрэглэдэг. Пантопразолоор эмчилсэн өвчтөнүүдийн арван жилийн ажиглалт нь энэ эмийг хэрэглэсний дараа дахилт байхгүй болохыг харуулсан.

Рабепразол

Пиридин ба имидазолын цагираг дээр рабепразол нь омепразолоос ялгаатай шинж чанартай бөгөөд энэ нь аденозин трифосфатын магний кали ба устөрөгчийн протоныг илүү үр дүнтэй холбодог. Рабепразол нь биед шингэж, эмчилгээний үр нөлөө нь 51.8%, цусны уурагтай 96.3% холбогддог. Энэ эмийг өдөрт 40 мг-аар нэг сарын турш хэрэглэхэд шархлаа 91% эдгэрдэг.

Эсомепразол

Эсомепразолын бүтцийн томъёонд зөвхөн нэг S-изомер байдаг тул эм нь R-изомеруудтай өмнөх эмүүдтэй адил элэгний гидроксилжилтад өртөмтгий биш бөгөөд биеэс тийм ч хурдан ялгардаггүй. Эдгээр хүчин зүйлүүд нь париетал эс дэх протоны шахуургад хүрэх дарангуйлагчдын хэмжээг нэмэгдүүлдэг. Өдөрт 40 мг тунгаар уусан эсомепразол нь рН-ийг 4-өөс дээш цагаар 14 цагийн турш хадгалдаг. Энэ нь өнөөг хүртэл хүрсэн хамгийн өндөр эмчилгээний үр дүн юм.

Хеликобактер пилори ба PPI

Протоны шахуургын дарангуйлагч нийт 5 үе байдаг.

Хүчиллэгт хамааралтай өвчин, түүнийг үүсгэдэг шалтгаануудын талаар ярихад грам сөрөг спираль хэлбэртэй бактерийг эргэн санахгүй байхын аргагүй, учир нь эрдэмтэд энэ нян нь нэг төрлийн катализатор, үүсэх өдөөгч гэсэн дүгнэлтэд хүрсэн байна. эдгээр өвчнөөс.

Энэ бактери нь ходоодонд суурьшдаг бөгөөд энэ нь ходоод гэдэсний замын үрэвслийн дахилтыг өдөөдөг. Тиймээс хүчиллэг хамааралтай эмгэгийн эмчилгээг тетрациклины бүлгийн антибиотик, ялангуяа метронидазолтой хослуулан хийдэг.

Дүгнэлт. API дээр ажиллах ажил үргэлжилж байна

Таван үеийн протоны шахуургын дарангуйлагчийг бүх нийтээр хүлээн зөвшөөрч, амжилттай ашиглаж байна. Зургаан жилийн өмнө Декслансопразол хэмээх шинэ эмийг зах зээлд гаргаж, GERD-ийн эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвшөөрсөн.
Одоогоор Японд шинэ IPN боловсруулж, туршиж байна. Энэ бол тенатопразол юм. Энэ нь имидазопиридины дериватив юм. Зарим шинжээчид энэ эм нь өмнөх үеийг давтдаг гэж үздэг нь үнэн.

Бага зэрэг эрт Солонгост Илапразолыг бүтээсэн бөгөөд энэ нь Омепразолоос 2-3 дахин илүү үр дүнтэй байдаг. Гэхдээ АНУ, ЕХ, Орос улсад үүнийг ашиглах зөвшөөрөл байдаггүй. Одоо Япон улс энэ эмийг барууны зах зээлд гаргахыг хичээж байна.

Протоны насосны дарангуйлагчдын аюулгүй байдлын талаар - видео лекцэнд:

FROMХодоодны салст бүрхүүлийн париетал эсүүд давсны хүчлийн шүүрэл нь протоны трансмембран дамжуулалттай холбоотой бөгөөд энэ нь протоны насос - H +, K + - хамааралтай ATPase-ийн тусламжтайгаар хийгддэг. протоны насос дарангуйлагчид шүүрлийн хоолойн хүчиллэг орчинд сонгомол хуримтлагдана париетал эсүүд, тэдгээрийн концентраци нь цусан дахь концентрациас 1000 дахин их байдаг. Эдгээр эмүүд - бензимидазолын деривативууд нь шүүрлийн хоолойд хэд хэдэн өөрчлөлтөд ордог бөгөөд үүний үр дүнд тэдгээр нь дамждаг. идэвхтэй хэлбэрт оруулна . Дараа нь тэд үүсдэг хүчтэй ковалент холбоо H +, K + - ATP-ase-ийн тодорхой хэсгүүдтэй, ферментийн конформацийн шилжилтийг үгүйсгэж, түүний ажлыг хаадаг. Протоны шахуургын дарангуйлагчид нь шүүрлийн эсрэг бодисуудаас хамгийн хүчтэй нь юм. Энэ нь хүчилээс хамааралтай эмчилгээнд энэ бүлгийн эмийн тэргүүлэх байр суурийг тайлбарлаж байна H. pylori-холбоотой өвчин (Хүснэгт 1).

Протон шахуургын дарангуйлагчид ходоодны рН-ийг үр дүнтэй хянадаг бөгөөд энэ нь 24 цагийн рН-метрийн тусламжтайгаар олон судалгаагаар нотлогдсон. Эдгээр эмийн хүчил үүсэх ба рН-д үзүүлэх нөлөө нь тунгаас хамаарна. Омепразолын стандарт тун (20 мг) өдөр бүр хэрэглэх нь ходоодны хүчиллэгийг 80% -иар бууруулдаг. Харьцуулбал, ранитидин 300 мг эсвэл фамотидин 40 мг хэрэглэх үед ходоодны хүчиллэгийг бууруулах хувь нь тус тус 69% ба 70% байна. РН-ийн өсөлтийн зэрэг, үргэлжлэх хугацаа нь хүчиллэг илүүдэлтэй холбоотой өвчнийг урьдчилан таамаглах хүчин зүйл юм. Тиймээс арванхоёрдугаар гэдэсний шархыг эдгээх оновчтой нөхцөл бол рН>3-ыг өдөрт 18 цаг байлгах, улаан хоолойн рефлюксийг эдгээх -> 4, халдварыг арилгах явдал юм. H. pylori-> 5. Гистамин Н2 рецептор хориглогч нь протоны шахуургын дарангуйлагчдаас доогуур байдаг бөгөөд энэ нь хүчиллэгээс хамааралтай өвчнийг эмчлэхэд рН-ийн оновчтой утгыг олж авах боломжийг олгодог.

Протоны шахуургын дарангуйлагч ба ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчин

GERD-ийг эмчлэхийн тулд янз бүрийн бүлгийн эмийг хэрэглэдэг.

• антацид
• алгинатууд
• прокинетик
• H 2 - гистамин рецепторыг хориглогч
• протоны насос дарангуйлагчид.

Эмчилгээний сонголтыг ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний хэлбэр (дурангийн сөрөг эсвэл улаан хоолойн сөргөө улаан хоолойн үрэвсэлтэй хамт тохиолддог) болон улаан хоолойн сөргөө улаан хоолойн үрэвслийн хүнд байдлаас хамаарна. Антацид ба алгинатууд нь шинж тэмдгийг арилгах, улаан хоолойн үрэвсэлийг эмчлэхэд үр дүнгүй байдаг тул хоёрдогч ач холбогдолтой байдаг.

Эмнэлзүйн судалгаагаар гистамины H 2 рецепторын антагонистуудын үр нөлөөг харуулсан. Ходоодны шүүрэлд нөлөөлдөггүй боловч улаан хоолойн доод сфинктерийн саадыг сайжруулдаг цисаприд нь гистамин хориглогчтой адил үр дүнтэй байдаг. Хамгийн оновчтой үр дүнг хүчиллэг бүтээгдэхүүний хамгийн хүчирхэг хориглогч - PPI-ууд үзүүлэв. Эдгээр нь цисаприд ба гистамин H 2 рецепторын антагонистуудын аль алиных нь шинж тэмдгийг арилгах, улаан хоолойн үрэвслийн эмчилгээнд илүү сайн байдаг. Одоогийн байдлаар энэ бүлгийн эмийг ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний аль ч хэлбэрийн анхны эмчилгээ болгон хэрэглэхийг зөвлөж байна, дараа нь өвчтөнийг эмийн стандарт тунгийн хагасаар арчилгааны эмчилгээнд шилжүүлэхийг зөвлөж байна. Улаан хоолойн рефлюкс өвчний энэ аргын үр дүнтэй байдлын жишээ болгон омепразол ба лансопразолын зарим эмнэлзүйн судалгааны үр дүнг 2, 3-р хүснэгтэд үзүүлэв.

H. pylori устгах эмчилгээний дэглэмийн зайлшгүй бүрэлдэхүүн хэсэг болох протоны шахуургын дарангуйлагчийг янз бүрийн өвчин, эмгэгийг эмчлэхэд ашигладаг (Хүснэгт 1), мөн арванхоёрдугаар гэдэс ба ходоодны пепсины шархлаатай хеликобактерийн эсрэг эмчилгээ нь антисекретор эмтэй моно эмчилгээг ар тал руу нь түлхсэн.

Бензимидазолын деривативыг моно эмчилгээ болгон хэрэглэх нь 2-4 долоо хоногийн турш өдөрт нэг удаа стандарт тунгаар хэрэглэхэд ходоод, арван хоёр гэдэсний шархлаа эдгээх боломжтой болсон. Протоны шахуургын дарангуйлагчтай (10-20 мг омепразолыг тогтмол хэрэглэх) амжилттай арчилгааны эмчилгээний талаархи эмнэлзүйн судалгааны үр дүн байдаг. Гэсэн хэдий ч зөвхөн устгах эмчилгээ H. pyloriпепсины шархлааны өвчний явцын мөн чанарыг өөрчлөх, өвчний дахилтаас урьдчилан сэргийлэх боломжийг олгодог тул протоны шахуургын дарангуйлагч дээр суурилсан гурвалсан эмчилгээг энэ өвчний сонголт гэж үздэг.

Антисекретор эмтэй моно эмчилгээг дараахь байдлаар хэрэглэхийг зөвлөж байна.

• ходоодны шархлааны өвчний үед оношийг тогтоох, халдвар байгаа эсэхийг баталгаажуулах шаардлагатай хязгаарлагдмал хугацаанд H.pylor i, устгах эмчилгээний курс эхлэхээс өмнө H. pylori(бүх протоны шахуургын дарангуйлагчид нянгийн оношлогоонд саад учруулж, түүнийг илрүүлэх бараг бүх аргуудад хуурамч сөрөг үр дүнд хүргэдэг гэдгийг санах нь зүйтэй);
• Ходоодны шархлааны хурцадмал байдал, түүнчлэн хүнд хэлбэрийн хавсарсан өвчний улмаас үүссэн арванхоёрдугаар гэдэсний шархлааг арилгах эмчилгээ хийсний дараа H. pylori 2-5 долоо хоногийн дотор шархыг илүү үр дүнтэй эдгээх; Секреторын эсрэг эмээр дараа нь моно эмчилгээ хийлгүйгээр хеликобактерийн эсрэг курс (7 хоног) хэрэглэх боломжтой болох нь батлагдсан. хоёр нугасны шархлааны хүндрэлгүй явцтай хэрхэн устгах H. pylori, мөн шархлаат согогийн сорвижилт, өвдөлт, диспепсийн хам шинжийг арилгах;
• устгах схемийн бүрэлдэхүүн хэсгүүдийг үл тэвчих нь батлагдсан пепсины шархлаатай өвчтөнүүдэд H. pylori(жишээ нь, амоксициллин ба/эсвэл кларитромицинтэй холбоотой хүнд харшлын урвалууд) Ийм өвчтөнүүдийг эмчлэхэд "сонгодог" антисекретор эмчилгээг, түүний дотор протоны шахуургын дарангуйлагчийг хэрэглэнэ.

Эмгэг төрүүлэхэд H. pylori нь шийдвэрлэх үүрэг гүйцэтгэдэггүй шинж тэмдгийн шархлааны хувьд мэдээжийн хэрэг антисекретор эм нь эмчилгээний үндэс болдог.

Протоны шахуургын дарангуйлагчид ба Золлингер-Эллисоны хам шинж

Золлингер-Эллисоны хам шинж нь гастрин ялгаруулдаг мэдрэлийн дотоод шүүрлийн хавдрын (гастринома) илрэл юм: гастрины хэт үйлдвэрлэл нь их хэмжээний шүүрэл үүсгэж, улмаар ходоод гэдэсний салст бүрхэвчийг шархлуулдаг. Золлингер-Эллисоны хам шинж нь ховор тохиолддог өвчин юм: шархлаа үүсэх шалтгаан болох гастринома нь ямар ч гаралтай ходоод, арван хоёр гэдэсний шархлаатай өвчтөнүүдийн 1% -иас бага хувийг эзэлдэг.

Мэс заслын эмчилгээ - орон нутгийн хавдрыг арилгах нь прогнозын үүднээс эмчилгээний хамгийн таатай арга боловч энэ нь үргэлж боломжгүй байдаг, жишээлбэл, элгэнд олон тооны гастринома метастаз байгаа нь ийм тактикийг үгүйсгэдэг. Тиймээс Золлингер-Эллисоны синдромтой ихэнх өвчтөнүүд шинж тэмдгийн эмчилгээ хийдэг бөгөөд зорилго нь хэт шүүрэл, элэгдлийн болон шархлаат согогийн сорвижилтыг хянах, үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх явдал юм. Идэвхтэй антисекретор эмүүд (гистамин H 2 рецептор хориглогч ба протоны шахуурга дарангуйлагч) гарч ирэхээс өмнө ходоодны шүүрлийг дарах цорын ганц арга бол ходоодны нийт хагалгаа хийх явдал байв.

Эмийн эмчилгээний зорилго нь суурь хүчлийн үйлдвэрлэлийг бууруулах явдал юм 10 мкв/цагаас доош . Протоны шахуургын дарангуйлагчид гистамин H 2 рецептор хориглогчтой харьцуулахад бараг бүх өвчтөнд энэ зорилгод хүрдэг бөгөөд үүнээс гадна цаг хугацаа өнгөрөх тусам тэдний хоногийн тунг нэмэгдүүлэх шаардлагагүй (хүлцэх үзэгдэл нь гистамин H 2 рецепторын антагонистуудын онцлог шинж юм. Бензимидазолын деривативууд нь өөр механизмын үйл ажиллагааны улмаас энэ үзэгдэл нь ердийн зүйл биш), заримдаа бүр буурч болно.

Протоны шахуургын дарангуйлагчийн тунг 10 мкв / ц-ээс доош суурь хүчлийн үйлдвэрлэлийг тогтоох түвшинд тус тусад нь ("титрлэх") сонгоно. Золлингер-Эллисоны синдромтой өвчтөнүүдийн 90% -д энэ шаардлагыг хангасан омепразолын хоногийн тун нь 20 мг-аас 120 мг хооронд хэлбэлздэг. Омепразол ба лансопразол нь ойролцоогоор ижил үр дүнтэй байдаг. 24 цагийн рН-ийн хяналт бүхий эмнэлзүйн судалгаагаар омепразол (өдөр тутмын тун 20-160 мг) ба лансопразол (өдөр тутмын тун 30-165 мг) нь ижил төстэй рН-ийн профайл болон рН-ийн дундаж утгыг (1.8-6.4 ба 2. 1-6.4) хүргэдэг болохыг харуулсан. , тус тус).

Протоны шахуургын дарангуйлагч ба NSAID-ийн гастропати

NSAID-ийн ходоодны эмгэгийн үед протоны шахуургын дарангуйлагчийг хэрэглэх сонирхол татахуйц нь тэдний өндөр үр дүнтэй байдаг бөгөөд энэ нь гистамин H 2 рецепторын антагонистуудаас илүү байдаг. Протоны шахуургын дарангуйлагчдын талаар хэд хэдэн эмнэлзүйн судалгаа хийсэн боловч авч үзэж буй асуудалд онцгой анхаарал хандуулдаг. OMNIUM (NSAID-ийн улмаас үүссэн шархыг эмчлэхэд омепразол ба мисопростолын үр нөлөөг харьцуулах; C.J. Hawkey нар, 1998) ба Сансрын нисгэгч (NSAID-ийн улмаас үүссэн шархыг эмчлэхэд омепразол ба ранитидины үр нөлөөний харьцуулалт; N.D. Yeomans et al., 1998). Эдгээр судалгаанууд нь ижил төстэй загвартай байсан бөгөөд хоёр үе шаттайгаар явагдсан: 1) эмчилгээний үе шат - 4, 8, 16 долоо хоног, 2) хоёрдогч урьдчилан сэргийлэх үе шат - 6 сар. Судалгаанд NSAID-ийг байнга хэрэглэдэг (гол төлөв ревматоид артрит эсвэл остеоартрит), дурангийн шинжилгээгээр ходоодны шархлаа, арван хоёр нугасны шархлаа ба/эсвэл элэгдэл (ходоод гэдэсний салст бүрхэвчийн 10-аас доошгүй элэгдэл) илэрсэн өвчтөнүүдийг хамруулсан.

NSAID-ийн улмаас үүссэн ходоод, арван хоёр нугасны элэгдлийн болон шархлаат гэмтлийг эдгээхэд омепразолын үр дүнтэй байдлын үр дүнг мисопростолтой харьцуулахад 5-р хүснэгтэд үзүүлэв. Омепразол (ялангуяа 20 мг тунгаар) Ходоодны шархыг сорвижуулдаг мисопростолоос хамаагүй илүү хүчтэй (p=0.004). Арван хоёр гэдэсний шархлааны сорвижилтын хувьд омепразол нь мисопростолоос онцгой давуу талтай. (Р<0,001). Интересно отметить, что заживление гастродуоденальных эрозий более активно происходит при применении синтетического аналога простагландина (р=0,01). Омепразол и в дозе 20 мг, и в дозе 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении язвы желудка, дуоденальной язвы или эрозий, вызванных НПВП (табл. 6).

Эдгээр судалгааны хоёр дахь үе шат нь NSAID-ийн улмаас үүссэн элэгдэл, шархлаат гэмтлээс хоёрдогч урьдчилан сэргийлэхэд омепразолыг ашиглах боломжийг судалсан. Эхний үе шатны үр дүнд элэгдэл, шархлаа эдгээж чадсан өвчтөнүүдийг дахин санамсаргүй байдлаар ангилж, харьцуулсан бүлгүүдийг сонгож, 6 сарын турш ажиглав. OMNIUM-ийн туршилтанд 20 мг омепразол, 400 мкг мисопростол эсвэл плацебо эмчилгээ хийлгэсэн. Хүснэгт 7-д үзүүлсэн үр дүн нь NSAID-ийн гастропатиас хоёрдогч урьдчилан сэргийлэх эм болох омепразолын давуу талыг харуулж байна. Гэсэн хэдий ч зөвхөн элэгдэл үүсэхийг харгалзан үзвэл мисопростол нь омепразол эсвэл плацебогийн аль алинаас илүү үр дүнтэй байсан. ASTRONAUT-ийн судалгаагаар омепразол нь NSAID-ийн ходоодны эмгэгээс урьдчилан сэргийлэхэд ранитидинээс илүү үр дүнтэй байсан (Хүснэгт 8).

2002 онд өөр нэг судалгааны үр дүн хэвлэгдсэн бөгөөд энэ нь NSAID-тэй холбоотой ходоод гэдэсний шархлаанаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор өдөрт нэг удаа протоны шахуургын дарангуйлагчийг эмнэлзүйн практикт өргөн нэвтрүүлж байгааг нотолсон (D.Y. Graham нар). 537 H. pylori- NSAID-ийг удаан хугацаагаар хэрэглэсэн сөрөг өвчтөнүүд дурангийн шинжилгээгээр батлагдсан ходоодны шархлаатай байсан. Тэднийг эмчилгээний гурван бүлэгт хуваасан: мисопростол (өдөрт 4 удаа 200 мкг), лансопразол (өдөрт 15 мг эсвэл 30 мг), плацебо 12 долоо хоногийн турш тогтоосон. Үүний үр дүнд (протоколын дагуу) мисопростол хэрэглэсэн өвчтөнүүдийн 93% -д, лансопразолын өөр тунгаар уусан 80%, 82% -д нь ангижрах (ходоодны шархлаа байхгүй) боломжтой болсон. Плацебо бүлгийн өвчтөнүүдийн зөвхөн 51% нь NSAID-тэй холбоотой ходоодны шархлаагүй байна. Ходоод гэдэсний шархлааг харгалзан үзэхэд мисопростол хүлээн авсан өвчтөнүүдийн 88%, 30 ба 15 мг лансопразол хүлээн авсан өвчтөнүүдийн 83%, 79%, плацебо бүлгийн өвчтөнүүдийн зөвхөн 47% нь эдгэрч байсан. Мисопростолыг эмчилсэн өвчтөнүүдийн 10% нь гаж нөлөө (ихэвчлэн суулгалт) үүссэний улмаас судалгаанаас хасагдсан бөгөөд протоколын шаардлагыг дагаж мөрдөөгүй өвчтөнүүдийг бүх бүлгээс хассан. Тиймээс эцсийн дүн шинжилгээгээр (эмчилгээ хийх зорилготой шинжилгээ) 12 долоо хоногийн эмчилгээний явцад шархлаа үүсэхээс амжилттай урьдчилан сэргийлэхэд хүрсэн: плацебо бүлэгт - тохиолдлын 34%, мисопростолын бүлэгт - 67% -д , lanzporazole бүлэгт - 68% (30 мг эм), 69% -д (15 мг эм). Тиймээс лансопразол нь плацеботой харьцуулахад хамаагүй илүү үр дүнтэй бөгөөд дурангийн шинжилгээгээр батлагдсан NSAID-тэй холбоотой шархлаа үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхэд мисопростол шиг үр дүнтэй байсан.

Протоны шахуургын дарангуйлагчдын үйл ажиллагааны өвөрмөц механизм нь хүчилтэй холбоотой өвчний эмчилгээнд энэ бүлгийн эмийг тэргүүлэх байр суурь эзэлдэг. Үзүүлэлтийн өргөн хүрээний хувьд ч, тогтвортой үр дүнтэй байдлын хувьд ч тэд антисекретор эмчилгээний аналоги байдаггүй. Тэднийг эмнэлзүйн практикт өргөн нэвтрүүлснээр хүчиллэг, хүчиллэг бодисоос хамааралтай олон өвчний прогнозыг эрс сайжруулах боломжтой болсон. H. pylori- хавсарсан өвчин.