Перевод с сокращениями статьи Why Doctors Die Differently

Столкнувшись со смертельным недугом, многие врачи, хорошо зная ограниченные возможности современной медицины, предпочитают отказаться от героических усилий по поддержанию своей жизни.

Много лет назад Чарли - широко известный ортопед и мой учитель - обнаружил образование у себя в животе. Обследование показало, что это образование - рак поджелудочной железы. Хирург, который обследовал Чарли, был одним из лучших в стране, мало того, он был автором уникальной методики при раке поджелудочной железы, утраивающей пятилетнюю выживаемость (с % до 15%), хотя и при низком качестве жизни. Но Чарли все это было неинтересно. Он выписался домой, закрыл свою практику, и оставшиеся несколько месяцев своей жизни провел с семьей. Он отказался от химиотерапии, от облучения, от оперативного лечения. Страховой компании не пришлось сильно на него потратиться.

Доктора тоже умирают, данный факт почему-то редко обсуждается. Кроме того, доктора умирают не так, как большинство американцев - медики, в отличие от всех остальных, гораздо меньше пользуются услугами медицины. Всю жизнь врачи борются со смертью, спасая от нее своих пациентов, но встречаясь со смертью самии, они часто предпочитают уйти из жизни без сопротивления. Они, в отличие от остальных людей, знают, как проходит лечения, знают возможности и слабости медицины.

Врачи, конечно, не хотят умирать, они хотят жить. Но они больше других знают о смерти в больнице, знают то, чего боятся все - умирать придется в одиночестве, умирать придется в страданиях. Врачи часто просят родственников, чтобы, когда придет время, никаких героических мер по спасению не предпринимали. Врачи не хотят, что в последние секунды их жизни кто-то ломал им ребра, проводя сердечно-легочную реанимацию.
Большинство медиков за свою карьеру часто встречаются с бессмысленным лечением, когда для продления жизни умирающих испольуются последние достижения медицины. Больные умирают, изрезанные скальпелями хирургов, подключенными к различной аппаратуре, с трудками во всех отверстиях организма, накачанные различными препаратами. Цена такого лечения составляет иногда десятки тысяч долларов в день, и за такую огромную сумму покупается несколько дней ужаснейшего существования, какого не пожелаешь и террористу. Я уж не помню, сколько раз и сколько врачей говорили мне разными словами одно и то же: „обещай мне, что если я окажусь в таком состоянии, ты позволишь мне умереть”. Многие медики носят специальные медальоны со словами „не реанимировать”, некоторые даже делают татуировки „не реанимировать”.
Как мы дошли до такого - медики оказывают помощь, от которой на месте больных бы отказались? Ответ с одной стороны прост, с другой сложен: больные, врачи и система.
Какую роль играют больные? Представьте себе ситуацию - человек теряет сознание, его кладут в больницу. В большинстве случаев родственники к этому не готовы, перед ними стоят трудные вопросы, они растеряны, они не знают, что делать. Когда врачи спрашивают родственников, надо ли делать „все”, ответ, конечно - „делайте все”, хотя на самом деле обычно имеется в виду „делайте все, что имеет смысл”, а врачи, естественно будут делать все, что в их силах - неважно, разумно это или нет. Такой сценарий встречается очень часто.
Дополнительно осложняет ситуацию малореалистические ожидания. Люди слишком много ожидают от медицины. Например, немедики обычно считают, что сердечно-легочная реанимация часто спасает жизнь больному. Я лечил сотни больных после сердечно-легочной реанимации, из них только один вышел своими ногами из больницы, при этом сердце у него было здоровое, а остановка кровообращения у него произошла из-за пневмоторакса. Если сердечно-легочная реанимация проводится пожилому тяжелоболеющему пациенту, успех такой реанимации стремится к нулю, а страдания больного в 100% случаев ужасны.
Роль докторов также невозможно преувеличить. Как объяснить рыдающим родственникам больного, которых впервые видишь, что лечение не принесет пользы. Многие родственники в таких случаях думают, что врач экономит деньги больницы или ему просто не хочется возиться с трудным случаем.
Иногда в происходящем не виноваты ни родственники, ни врачи, достаточно часто больные становятся жертвами системы здравоохранения, которая поощряет избыточное лечение. Многие доктора боятся судебных исков и делают все возможное, чтобы избежать проблем. И, даже если все необходимые подготовительные меры были предприняты, система все равно может поглотить человека. У меня был пациент по имени Джек, ему исполнилось 78 лет, и за последние года своей жизни он перенес 15 больших операций. Он сказал мне, что никогда, ни при каких обстоятельствах не хотыл бы быть подключенным к аппаратуре, поддерживающей жизнедеятельность. Однажды в субботу у него произошел массивный инсульт, в бессознательном состоянии его доставили в больницу. Жены Джека рядом не было. Джека реанимировали и подключили к аппаратуре. Кошмарный сон стал явью. Я приехал в больницу и принял участие в его лечении, я позвонил его жене, я привез с собой его амбулаторную историю болезни, где были записаны его слова насчет поддержания жизнедеятельности. Я отключил Джека от аппарата и оставался с ним, пока он не умер через два часа. Несмотря на задокументированную волю, Джек умер не так, как хотел - вмешалась система. Мало того - одни из медицинских сестер написала на меня жалобу властям, чтобы они расследовали отключение Джека от аппаратуры жизнеобеспечения, как возможное убийство. Из этого обвинения, конечно, ничего не вышло, так как желание пациенты было достоверно задокументировано, однако полицейское расследование может запугать любого врача. Я мог бы пойти более легким путем, оставить Джека подключенным к аппаратуре и продлить его жизнь и его страдания на несколько недель. Я бы даже получил за это немного денег, правда, при этом расходы Медикэйр (страховой компании) увеличисль бы примерно на пол-миллиона долларов. В целом, неудивительно, что многие доктора предпочитают принять менее проблематичное для них решение.
Но доктора не позволяют применять такой подход к себе. Почти все хотят умереть мирно дома, а с болью научились справляться и вне больницы. Система хосписов помогает людям умереть с комфортом и достоинством, без ненужных героическо-бесполезных медицинских процедур. Как ни удивительно, исследования показывают, что больные в хосписе часто живут дольше, чем пациенты с аналогичными заболеваниями, которых активно лечат.
Несколько лет назад, мой старший двоюродный брат Торш (Torch - факел, фонарь) - он родился в домашних условиях и роды принимали при свете ручного фонаря - так вот у Торша случились судороги, обследование показало, что у него рак легкого с метастазами в мозг. Мы с ним посетили нескольких специалистов, их вывод был такой - при аггрессивном лечении, которое бы включало посещение больницы 3-5 раз в неделю для введения химиотерапии, он мог бы прожит еще четыре месяца. Мой брат решил отказаться от лечения и только принимал препараты от отека мозга. Он переехал ко мне. Следующие восемь месяцев мы провели в месте, как когда-то в детстве. Мы съездили в Диснейленд - он там ни разу не был. Мы гуляли. Торш любил спорт, он с удовольствием смотрел спортивные передачи. Он ел мою стряпню и даже набрал немного веса, потому что ел свои любимые блюда, а не больничную пищу. От боли он не страдал, настроение у него было хорошее. Однажды утром он не проснулся. Три дня он оставался в коме, больше похожей на сон, а потом умер. Его медицинский счет за восемь месяцев составил двадцать долларов - цена препарата от отека мозга.
Торш не был врачом, но понимал, что важно не только продолжительность жизни, но и ее качество. Разве большинство людей с этим не согласны? Качественная медицинская помощь умирающему должна быть такой - дать больному умереть с достоинством. Что касается меня, мой врач уже знает мою волю: никаких героических мер предпринято быть не должно, и я как можно тише уйду в эту спокойную ночь.
Найдено

Столкнувшись со смертельным недугом, многие врачи, хорошо зная ограниченные возможности современной медицины, предпочитают отказаться от героических усилий по поддержанию своей жизни.

Могущество медицины, или Как умирают врачи

Много лет назад Чарли — широко известный ортопед и мой учитель — обнаружил образование у себя в животе. Обследование показало, что это образование — рак поджелудочной железы. Хирург, который обследовал Чарли, был одним из лучших в стране, мало того, он был автором уникальной методики при раке поджелудочной железы, утраивающей пятилетнюю выживаемость (с 0% до 15%), хотя и при низком качестве жизни. Но Чарли все это было неинтересно. Он выписался домой, закрыл свою практику, и оставшиеся несколько месяцев своей жизни провел с семьей. Он отказался от химиотерапии, от облучения, от оперативного лечения. Страховой компании не пришлось сильно на него потратиться.

Доктора тоже умирают, данный факт почему-то редко обсуждается. Кроме того, доктора умирают не так, как большинство американцев — медики, в отличие от всех остальных, гораздо меньше пользуются услугами медицины. Всю жизнь врачи борются со смертью, спасая от нее своих пациентов, но встречаясь со смертью сами, они часто предпочитают уйти из жизни без сопротивления. Они, в отличие от остальных людей, знают, как проходит лечение, знают возможности и слабости медицины.

Врачи, конечно, не хотят умирать, они хотят жить. Но они больше других знают о смерти в больнице, знают то, чего боятся все — умирать придется в одиночестве, умирать придется в страданиях. Врачи часто просят родственников, чтобы, когда придет время, никаких героических мер по спасению не предпринимали. Врачи не хотят, чтобы в последние секунды их жизни кто-то ломал им ребра, проводя сердечно-легочную реанимацию.

Большинство медиков за свою карьеру часто встречаются с бессмысленным лечением, когда для продления жизни умирающих используются последние достижения медицины. Больные умирают, изрезанные скальпелями хирургов, подключенными к различной аппаратуре, с трубками во всех отверстиях организма, накачанные различными препаратами. Цена такого лечения составляет иногда десятки тысяч долларов в день, и за такую огромную сумму покупается несколько дней ужаснейшего существования, какого не пожелаешь и террористу. Я уж не помню, сколько раз и сколько врачей говорили мне разными словами одно и то же: «обещай мне, что если я окажусь в таком состоянии, ты позволишь мне умереть». Многие медики носят специальные медальоны со словами «не реанимировать», некоторые даже делают татуировки «не реанимировать».

Как мы дошли до такого — медики оказывают помощь, от которой на месте больных бы отказались? Ответ с одной стороны прост, с другой сложен: больные, врачи и система.

Какую роль играют больные? Представьте себе ситуацию — человек теряет сознание, его кладут в больницу. В большинстве случаев родственники к этому не готовы, перед ними стоят трудные вопросы, они растеряны, они не знают, что делать. Когда врачи спрашивают родственников, надо ли делать «все», ответ, конечно — «делайте все», хотя на самом деле обычно имеется в виду «делайте все, что имеет смысл», а врачи, естественно будут делать все, что в их силах — неважно, разумно это или нет. Такой сценарий встречается очень часто.

Дополнительно осложняет ситуацию малореалистические ожидания. Люди слишком много ожидают от медицины. Например, немедики обычно считают, что сердечно-легочная реанимация часто спасает жизнь больному. Я лечил сотни больных после сердечно-легочной реанимации, из них только один вышел своими ногами из больницы, при этом сердце у него было здоровое, а остановка кровообращения у него произошла из-за пневмоторакса. Если сердечно-легочная реанимация проводится пожилому тяжелоболеющему пациенту, успех такой реанимации стремится к нулю, а страдания больного в 100% случаев ужасны.

Роль докторов также невозможно преувеличить. Как объяснить рыдающим родственникам больного, которых впервые видишь, что лечение не принесет пользы. Многие родственники в таких случаях думают, что врач экономит деньги больницы или ему просто не хочется возиться с трудным случаем.

Иногда в происходящем не виноваты ни родственники, ни врачи, достаточно часто больные становятся жертвами системы здравоохранения, которая поощряет избыточное лечение. Многие доктора боятся судебных исков и делают все возможное, чтобы избежать проблем. И, даже если все необходимые подготовительные меры были предприняты, система все равно может поглотить человека. У меня был пациент по имени Джек, ему исполнилось 78 лет, и за последние года своей жизни он перенес 15 больших операций. Он сказал мне, что никогда, ни при каких обстоятельствах не хотел бы быть подключенным к аппаратуре, поддерживающей жизнедеятельность. Однажды в субботу у него произошел массивный инсульт, в бессознательном состоянии его доставили в больницу. Жены Джека рядом не было. Джека реанимировали и подключили к аппаратуре. Кошмарный сон стал явью. Я приехал в больницу и принял участие в его лечении, я позвонил его жене, я привез с собой его амбулаторную историю болезни, где были записаны его слова насчет поддержания жизнедеятельности. Я отключил Джека от аппарата и оставался с ним, пока он не умер через два часа. Несмотря на задокументированную волю, Джек умер не так, как хотел — вмешалась система. Мало того — одни из медицинских сестер написала на меня жалобу властям, чтобы они расследовали отключение Джека от аппаратуры жизнеобеспечения, как возможное убийство. Из этого обвинения, конечно, ничего не вышло, так как желание пациенты было достоверно задокументировано, однако полицейское расследование может запугать любого врача. Я мог бы пойти более легким путем, оставить Джека подключенным к аппаратуре и продлить его жизнь и его страдания на несколько недель. Я бы даже получил за это немного денег, правда, при этом расходы Медикэйр (страховой компании) увеличисль бы примерно на полмиллиона долларов. В целом, неудивительно, что многие доктора предпочитают принять менее проблематичное для них решение.

Но доктора не позволяют применять такой подход к себе. Почти все хотят умереть мирно дома, а с болью научились справляться и вне больницы. Система хосписов помогает людям умереть с комфортом и достоинством, без ненужных героическо-бесполезных медицинских процедур. Как ни удивительно, исследования показывают, что больные в хосписе часто живут дольше, чем пациенты с аналогичными заболеваниями, которых активно лечат.

Несколько лет назад, мой старший двоюродный брат Торш (Torch — факел, фонарь) — он родился в домашних условиях и роды принимали при свете ручного фонаря — так вот у Торша случились судороги, обследование показало, что у него рак легкого с метастазами в мозг. Мы с ним посетили нескольких специалистов, их вывод был такой — при агрессивном лечении, которое бы включало посещение больницы 3-5 раз в неделю для введения химиотерапии, он мог бы прожит еще четыре месяца. Мой брат решил отказаться от лечения и только принимал препараты от отека мозга. Он переехал ко мне. Следующие восемь месяцев мы провели в месте, как когда-то в детстве. Мы съездили в Диснейленд — он там ни разу не был. Мы гуляли. Торш любил спорт, он с удовольствием смотрел спортивные передачи. Он ел мою стряпню и даже набрал немного веса, потому что ел свои любимые блюда, а не больничную пищу. От боли он не страдал, настроение у него было хорошее. Однажды утром он не проснулся. Три дня он оставался в коме, больше похожей на сон, а потом умер. Его медицинский счет за восемь месяцев составил двадцать долларов — цена препарата от отека мозга.

Торш не был врачом, но понимал, что важно не только продолжительность жизни, но и ее качество. Разве большинство людей с этим не согласны? Качественная медицинская помощь умирающему должна быть такой — дать больному умереть с достоинством. Что касается меня, мой врач уже знает мою волю: никаких героических мер предпринято быть не должно, и я как можно тише уйду в эту спокойную ночь.

Кен Мюррей (Ken Murray), доктор медицины, клинический доцент семейной медицины в Университете Южной Калифорнии.

Из комментариев:

…Чувство вины будет в любом случае, к сожалению, в нашем обществе нет принятия смерти, не учат этому. Всё всегда должно быть только хорошо, про не позитивное думать и говорить не принято; думаю поэтому смерть такая трагедия для тех, кто остался. Мой младший брат погиб совсем молодым, ему было 17,5 лет, через 5 дней после моего 19 Дня Рождения, и так получилось, что мы часто говорили про смерть с ним; у нас в семье не было запрета на смерть, это была разрешённая тема, во многом потому, что мы очень много времени проводили с бабушками и дедушками, а они умели принимать смерть, знали как отгоревать горе, отплакать его.

Только в этом году, через 11 лет после смерти брата (он выпал с 11 этажа, несчастный случай, и не будь травмы столь обширными, его бы тоже откачивали всеми возможными средствами), я научилась плакать. Поняла, что за причитания всех «современных» людей были на его похоронах - это бабушка причитала по нём, отплакивала, так как делали плакальщицы. В этом году я взяла большой платок, накрылась им с головой (отделилась от мира живых), и отголосила по брату и по папе (голошения взяла в книжке). Отплакала, отгоревала, и меня отпустило. Хотя всё равно когда-никогда посещает чувство вины. Я думаю, это от осознания страшного слова «никогда».

Я об этом (о реанимации, продлении жизни, etc.) много думала, много-много, когда планировала рожать дома. Потом мне пару раз попадалась эта статья, и я опять думала-думала... Всё правильно тут, я для себя многое понимаю так же. И всё равно не могу сказать, что я что-то для себя решила в этом плане. Всё по-прежнему зависит от всего. Но умирать, как и рождаться, предпочтительно дома, это единственное, что я почти знаю наверняка.

Высказывания хирурга-онколога, от которых волосы встают дыбом

Его зовут Марти Макарей, и он хирург-онколог. Читая его высказывания, важно помнить, что это практикующий врач, работающий в системе и верящий в неё. Это делает его высказывания ещё более шокирующими:

Каждому четвёртому пациенту стационара причиняется вред из-за врачебных ошибок...
Одного кардиолога уволили из-за его утверждения о том, что 25% электрокардиограмм неправильно интерпретируются...

Прибыль врача зависит от количества проведённых им операций...

Почти половина методов лечения ни на чём не основаны. Другими словами, почти половина методов лечения не основываются на каких-либо значимых и подтверждённых результатах исследованиях…

В более чем 30% медицинских услуг нет необходимости...

Я знаю случаи, когда пациентам намеренно не сообщали о максимально бескровном методе операции для того, чтобы врач имел возможность полноценно попрактиковаться. При этом врач надеялся, что пациент ничего не узнает...

Врачебные ошибки находятся на пятом-шестом месте среди причин смертности, точная цифра зависит от способов подсчёта...

Задача врача - предложить пациенту хоть что-нибудь, даже если врач уже ничем не может помочь. Это финансовый стимул. Врачам нужно платить за оборудование, купленное в кредит... Иначе говоря, у нас дорогое оборудование, и чтобы платить за него, им надо пользоваться...
Коллега доктора Макарея по госпиталю - Барбара Старфилд. Она раскрыла общественности следующие факты:

Ежегодно от результатов прямого врачебного вмешательства умирают 225 тысяч пациентов.
Сто шесть тысяч из них умирают в результате употребления официально одобренных лекарств.
Остальные 119 тысяч - жертвы ненадлежащего медицинского ухода. Это ставит медицинское вмешательство на третье место среди причин смертности.

Доктор медицины из Южной Калифорнии Кен Мюррей рассказал , почему многие врачи носят кулоны с надписью «Не откачивать», и почему они предпочитают умирать от рака дома

Уходим тихо

Много лет назад, Чарли, уважаемый врач-ортопед и мой наставник, обнаружил у себя в животе какой-то комок. Ему сделали диагностическую операцию. Подтвердился рак поджелудочной железы.

Диагностику проводил один из лучших хирургов страны. Он предложил Чарли лечение и операцию, позволявшую утроить срок жизни с таким диагнозом, хотя качество жизни при этом было бы низким.

Чарли это предложение не заинтересовало. Он выписался из больницы на следующий день, закрыл свою врачебную практику и больше ни разу не пришел в госпиталь. Вместо этого он посвятил все свое оставшееся время семье. Его самочувствие было хорошим, насколько это возможно при диагнозе рак. Чарли не лечился химиотерапией, ни радиацией. Спустя несколько месяцев он умер дома.

Эту тему редко обсуждают, но врачи тоже умирают. И они умирают не так, как другие люди. Поразительно, насколько редко врачи обращаются за медицинской помощью, когда дело близится к концу. Врачи борются со смертью, когда дело идет об их пациентах, но очень спокойно относятся к собственной смерти. Они точно знают, что произойдет. Они знают, какие варианты у них есть. Они могут себе позволить любой вид лечения. Но они уходят тихо.

Естественно, врачи не хотят умирать. Они хотят жить. Но они достаточно знают о современной медицине, чтобы понимать границы возможностей. Они также достаточно знают о смерти, чтобы понимать, чего больше всего боятся люди - смерти в мучениях и в одиночестве. Врачи говорят об этом со своими семьями. Врачи хотят быть уверены, что когда придет их час, никто не будет героически спасать их от смерти, ломая ребра в попытке оживить непрямым массажем сердца (а это именно то, что происходит, когда массаж делают правильно).

Практически все медработники хотя бы раз были свидетелями «тщетного лечения», когда не было никакой вероятности, что смертельно больному пациенту станет лучше от самых последних достижений медицины. Но пациенту вспарывают живот, навтыкивают в него трубок, подключают к аппаратам и отравляют лекарствами. Именно это происходит в реанимации и стоит десятки тысяч долларов в сутки. За эти деньги люди покупают страдания, которые мы не причиним даже террористам.

Врачи не хотят умирать. Они хотят жить. Но они достаточно знают о современной медицине, чтобы понимать границы возможностей

Я сбился со счета, сколько раз мои коллеги говорили мне примерно следующее: “Пообещай мне, что если ты увидишь меня в таком состоянии, ты не будешь ничего делать ”. Они говорят это на полном серьезе. Некоторые медики носят кулоны с надписью “Не откачивать”, чтобы врачи не делали им непрямой массаж сердца. Я даже видел одного человека, который сделал себе такую татуировку.

Лечить людей, причиняя им страдания, мучительно. Врачей обучают не показывать свои чувства, но между собой они обсуждают то, что переживают. “Как люди могут так истязать своих родных?”, - вопрос, который преследует многих врачей. Я подозреваю, что вынужденное причинение страданий пациентам по желанию семей - одна из причин высокого процента алкоголизма и депрессии среди медработников по сравнению с другими профессиями. Для меня лично это была одна из причин, по которой последние десять лет я не практикую в стационаре.

Доктор, сделайте все

Что случилось? Почему врачи прописывают лечение, которое они бы никогда не прописали сами себе? Ответ, простой или не очень, - пациенты, врачи и система медицины в целом.

Пациенту вспарывают живот, навтыкивают в него трубок и отравляют лекарствами. Именно это происходит в реанимации и стоит десятки тысяч долларов в сутки. За эти деньги люди покупают страдания

Представьте такую ситуацию: человек потерял сознание, и его привезли по скорой в больницу. Никто не предвидел этого сценария, поэтому заранее не было оговорено, что делать в подобном случае. Эта ситуация типична. Родственники напуганы, потрясены и путаются в многообразных вариантах лечения. Голова идет кругом.

Когда врачи спрашивают “Хотите ли вы, чтобы мы “сделали все”?”, - родные говорят “да”. И начинается ад. Иногда семья на самом деле хочет “сделать все”, но чаще всего родные просто хотят, чтобы было сделано все в разумных пределах. Проблема заключается в том, что обыватели часто не знают - что разумно, а что нет. Запутавшиеся и скорбящие, они могут и не спросить или не услышать, что говорит врач. Но врачи, которым велено “сделать все”, будут делать все, не рассуждая, разумно это, или нет.

Такие ситуации случаются сплошь и рядом. Дело усугубляется подчас совершенно нереалистичными ожиданиями о “могуществе” врачей. Многие думают, что искусственный массаж сердца - беспроигрышный способ реанимации, хотя большинство людей все равно умирают или же выживают глубокими инвалидами (если поражается мозг).

Я принял сотни пациентов, которых привозили ко мне в больницу после реанимации искусственным массажем сердца. Лишь один из них, здоровый мужчина со здоровым сердцем, вышел из больницы на своих двоих. Если пациент серьезно болен, стар, у него смертельный диагноз, вероятности хорошего исхода реанимации почти не существует, при этом вероятность страданий - почти 100%. Нехватка знаний и нереалистичные ожидания приводят к плохим решениям о лечении.

Конечно же, не только родственники пациентов виноваты в сложившейся ситуации. Сами врачи делают бесполезное лечение возможным. Проблема заключается в том, что даже врачи, которые ненавидят тщетное лечение, вынуждены удовлетворять желания пациентов и их родственников.

Вынужденное причинение страданий пациентам по желанию семей - одна из причин высокого процента алкоголизма и депрессии среди медработников по сравнению с другими профессиями

Представьте: родственники привезли пожилого человека с неблагоприятным прогнозом в больницу, рыдают и бьются в истерике. Они впервые видят врача, который будет лечить их близкого. Для них он - таинственный незнакомец. В таких условиях крайне сложно наладить доверительные отношения. И если врач начинает обсуждать вопрос о реанимации, люди склонны заподозрить его в нежелании возиться со сложным случаем, экономии денег или своего времени, особенно если врач не советует продолжать реанимацию.

Не все врачи умеют разговаривать с пациентами на понятном языке. Кто-то очень категоричен, кто-то грешит снобизмом. Но все врачи сталкиваются с похожими проблемами. Когда мне нужно было объяснять родственникам больного о различных вариантах лечения перед смертью, я как можно раньше рассказал им только о тех возможностях, которые были разумны в данных обстоятельствах.

Если родные предлагали нереалистичные варианты, я простым языком доносил до них все отрицательные последствия такого лечения. Если семья все же настаивала на лечении, которое я считал бессмысленным и вредным, я предлагал перевести их в ведение другого врача или другую больницу.

Врачи отказываются не от лечения, а от перелечивания

Нужно ли мне было быть более настойчивым, убеждая родственников не лечить смертельно больных пациентов? Некоторые из случаев, когда я отказался лечить пациента и передал их другим врачам, до сих пор преследуют меня.

Одна из моих любимых пациенток была юристом из знаменитого политического клана. У нее была тяжелая форма диабета и ужасное кровообращение. На ноге - болезненная рана. Я пытался сделать все, чтобы избежать госпитализации и операции, понимая, насколько опасны больницы и хирургическое вмешательство для нее.

Она все же пошла к другому врачу, которого я не знал. Тот врач почти не знал историю болезни этой женщины, поэтому он решил прооперировать ее - шунтировать тробмозные сосуды на обеих ногах. Операция не помогла восстановить кровоток, а послеоперационные раны не заживали. На ступнях пошла гангрена, и женщине ампутировали обе ноги. Две неделе спустя она умерла в знаменитой больнице, где ее полечили.

И врачи, и пациенты часто становятся жертвами системы, которая поощряет чрезмерное лечение. Врачи в некоторых случаях получают плату за каждую процедуру, которую они делают, поэтому они делают все, что можно, невзирая на то, поможет процедура, или навредит, - просто с целью заработать. Намного чаще все же врачи боятся, что семья пациента подаст в суд, поэтому делают все, что просит семья, не выражая своего мнения родным пациента, чтобы не было проблем.

И врачи, и пациенты часто становятся жертвами системы, поощряющей чрезмерное лечение. Врачи порой получают плату за каждую процедуру, которую они делают, поэтому они делают все, что можно, невзирая на то, поможет процедура, или навредит

Система может сожрать пациента, даже если он заранее подготовился и подписал нужные бумаги, где высказал свои предпочтения о лечении перед смертью. Один из моих пациентов, Джек, болел в течение многих лет и пережил 15 серьезных операций. Ему было 78. После всех перипетий Джек совершенно однозначно заявил мне, что никогда, ни при каких обстоятельствах не хочет оказаться на ИВЛ.

И вот однажды у Джека случился инсульт. Его доставили в больницу без сознания. Жены не было рядом. Врачи сделали все возможное, чтобы его откачать, и перевели в реанимацию, где подключили к ИВЛ. Джек боялся этого больше всего в жизни! Когда я добрался до больницы, то обсудил пожелания Джека с персоналом и его женой. На основании документов, составленных с участием Джека и им подписанных, я смог отключить его от аппаратуры, поддерживающей жизнь. Потом я просто сел и сидел с ним. Через два часа он умер.

Несмотря на то, что Джек составил все нужные документы, он все равно умер не так, как хотел. Система вмешалась. Более того, как я узнал позже, одна из медсестер накляузничала на меня за то, что я отключил Джека от аппаратов, а значит - совершил убийство. Но так как Джек заранее прописал все свои пожелания, мне ничего не было.

Люди, за которыми ухаживает хоспис, живут дольше, чем люди с такими же болезнями, которых лечат в больнице

И все же угроза полицейского расследования вселяет ужас в любого врача. Мне было бы легче оставить Джека в больнице на аппаратуре, что явно противоречило его желанию. Я бы даже заработал побольше деньжат, а страховая компания «Медикер» получила бы счет на дополнительные $500,000. Неудивительно, что врачи склонны перелечивать.

Но себя врачи все же не перелечивают. Они ежедневно видят последствия перелечивания. Почти каждый человек может найти способ мирно умереть дома. У нас есть множество возможностей облегчить боль. Хосписный уход помогает смертельно больным людям провести последние дни жизни комфортно и достойно, вместо того, чтобы страдать от напрасного лечения.

Поразительно, что люди, за которыми ухаживает хоспис, живут дольше, чем люди с такими же болезнями, которых лечат в больнице. Я был приятно удивлен, когда услышал по радио, что известный журналист Том Викер “умер мирно дома в окружении семьи”. Такие случаи, слава Богу, встречаются все чаще.

Несколько лет назад у моего старшего двоюродного брата Торча (torch - фонарь, горелка; Торч родился дома при свете горелки) случилась судорога. Как выяснилось, у него был рак легких с метастазами в мозг. Я поговорил с разными врачами, и мы узнали, что при агрессивном лечении, что означало три-пять визитов в больницу для химиотерапии, он проживет около четырех месяцев. Торч решил не лечиться, переехал жить ко мне и только принимал таблетки от отека мозга.

Следующие восемь месяцев мы жили в свое удовольствие, прямо как в детстве. Впервые в жизни съездили в Диснейленд. Сидели дома, смотрели спортивные передачи и ели то, что я готовил. Торч даже поправился на домашних харчах. Его не мучили боли, а расположение духа было боевым. Однажды он не проснулся. Три дня он спал в коме, а потом умер.

Торч не был врачом, но он знал, что хотел жить, а не существовать. Не все ли мы хотим этого же? Что касается меня лично, то мой врач оповещен о моих пожеланиях. Я тихо уйду в ночь. Как мой наставник Чарли. Как мой двоюродный брат Торч. Как мои коллеги врачи.

Перевод с сокращениями статьи Why Doctors Die Differently

Столкнувшись со смертельным недугом, многие врачи, хорошо зная ограниченные возможности современной медицины, предпочитают отказаться от героических усилий по поддержанию своей жизни.

Много лет назад Чарли - широко известный ортопед и мой учитель - обнаружил образование у себя в животе. Обследование показало, что это образование - рак поджелудочной железы. Хирург, который обследовал Чарли, был одним из лучших в стране, мало того, он был автором уникальной методики при раке поджелудочной железы, утраивающей пятилетнюю выживаемость (с % до 15%), хотя и при низком качестве жизни. Но Чарли все это было неинтересно. Он выписался домой, закрыл свою практику, и оставшиеся несколько месяцев своей жизни провел с семьей. Он отказался от химиотерапии, от облучения, от оперативного лечения. Страховой компании не пришлось сильно на него потратиться.
Доктора тоже умирают, данный факт почему-то редко обсуждается. Кроме того, доктора умирают не так, как большинство американцев - медики, в отличие от всех остальных, гораздо меньше пользуются услугами медицины. Всю жизнь врачи борются со смертью, спасая от нее своих пациентов, но встречаясь со смертью самии, они часто предпочитают уйти из жизни без сопротивления. Они, в отличие от остальных людей, знают, как проходит лечения, знают возможности и слабости медицины.

Врачи, конечно, не хотят умирать, они хотят жить. Но они больше других знают о смерти в больнице, знают то, чего боятся все - умирать придется в одиночестве, умирать придется в страданиях. Врачи часто просят родственников, чтобы, когда придет время, никаких героических мер по спасению не предпринимали. Врачи не хотят, что в последние секунды их жизни кто-то ломал им ребра, проводя сердечно-легочную реанимацию.
Большинство медиков за свою карьеру часто встречаются с бессмысленным лечением, когда для продления жизни умирающих испольуются последние достижения медицины. Больные умирают, изрезанные скальпелями хирургов, подключенными к различной аппаратуре, с трудками во всех отверстиях организма, накачанные различными препаратами. Цена такого лечения составляет иногда десятки тысяч долларов в день, и за такую огромную сумму покупается несколько дней ужаснейшего существования, какого не пожелаешь и террористу. Я уж не помню, сколько раз и сколько врачей говорили мне разными словами одно и то же: „обещай мне, что если я окажусь в таком состоянии, ты позволишь мне умереть”. Многие медики носят специальные медальоны со словами „не реанимировать”, некоторые даже делают татуировки „не реанимировать”.
Как мы дошли до такого - медики оказывают помощь, от которой на месте больных бы отказались? Ответ с одной стороны прост, с другой сложен: больные, врачи и система.
Какую роль играют больные? Представьте себе ситуацию - человек теряет сознание, его кладут в больницу. В большинстве случаев родственники к этому не готовы, перед ними стоят трудные вопросы, они растеряны, они не знают, что делать. Когда врачи спрашивают родственников, надо ли делать „все”, ответ, конечно - „делайте все”, хотя на самом деле обычно имеется в виду „делайте все, что имеет смысл”, а врачи, естественно будут делать все, что в их силах - неважно, разумно это или нет. Такой сценарий встречается очень часто.
Дополнительно осложняет ситуацию малореалистические ожидания. Люди слишком много ожидают от медицины. Например, немедики обычно считают, что сердечно-легочная реанимация часто спасает жизнь больному. Я лечил сотни больных после сердечно-легочной реанимации, из них только один вышел своими ногами из больницы, при этом сердце у него было здоровое, а остановка кровообращения у него произошла из-за пневмоторакса. Если сердечно-легочная реанимация проводится пожилому тяжелоболеющему пациенту, успех такой реанимации стремится к нулю, а страдания больного в 100% случаев ужасны.
Роль докторов также невозможно преувеличить. Как объяснить рыдающим родственникам больного, которых впервые видишь, что лечение не принесет пользы. Многие родственники в таких случаях думают, что врач экономит деньги больницы или ему просто не хочется возиться с трудным случаем.
Иногда в происходящем не виноваты ни родственники, ни врачи, достаточно часто больные становятся жертвами системы здравоохранения, которая поощряет избыточное лечение. Многие доктора боятся судебных исков и делают все возможное, чтобы избежать проблем. И, даже если все необходимые подготовительные меры были предприняты, система все равно может поглотить человека. У меня был пациент по имени Джек, ему исполнилось 78 лет, и за последние года своей жизни он перенес 15 больших операций. Он сказал мне, что никогда, ни при каких обстоятельствах не хотыл бы быть подключенным к аппаратуре, поддерживающей жизнедеятельность. Однажды в субботу у него произошел массивный инсульт, в бессознательном состоянии его доставили в больницу. Жены Джека рядом не было. Джека реанимировали и подключили к аппаратуре. Кошмарный сон стал явью. Я приехал в больницу и принял участие в его лечении, я позвонил его жене, я привез с собой его амбулаторную историю болезни, где были записаны его слова насчет поддержания жизнедеятельности. Я отключил Джека от аппарата и оставался с ним, пока он не умер через два часа. Несмотря на задокументированную волю, Джек умер не так, как хотел - вмешалась система. Мало того - одни из медицинских сестер написала на меня жалобу властям, чтобы они расследовали отключение Джека от аппаратуры жизнеобеспечения, как возможное убийство. Из этого обвинения, конечно, ничего не вышло, так как желание пациенты было достоверно задокументировано, однако полицейское расследование может запугать любого врача. Я мог бы пойти более легким путем, оставить Джека подключенным к аппаратуре и продлить его жизнь и его страдания на несколько недель. Я бы даже получил за это немного денег, правда, при этом расходы Медикэйр (страховой компании) увеличисль бы примерно на пол-миллиона долларов. В целом, неудивительно, что многие доктора предпочитают принять менее проблематичное для них решение.
Но доктора не позволяют применять такой подход к себе. Почти все хотят умереть мирно дома, а с болью научились справляться и вне больницы. Система хосписов помогает людям умереть с комфортом и достоинством, без ненужных героическо-бесполезных медицинских процедур. Как ни удивительно, исследования показывают, что больные в хосписе часто живут дольше, чем пациенты с аналогичными заболеваниями, которых активно лечат.
Несколько лет назад, мой старший двоюродный брат Торш (Torch - факел, фонарь) - он родился в домашних условиях и роды принимали при свете ручного фонаря - так вот у Торша случились судороги, обследование показало, что у него рак легкого с метастазами в мозг. Мы с ним посетили нескольких специалистов, их вывод был такой - при аггрессивном лечении, которое бы включало посещение больницы 3-5 раз в неделю для введения химиотерапии, он мог бы прожит еще четыре месяца. Мой брат решил отказаться от лечения и только принимал препараты от отека мозга. Он переехал ко мне. Следующие восемь месяцев мы провели в месте, как когда-то в детстве. Мы съездили в Диснейленд - он там ни разу не был. Мы гуляли. Торш любил спорт, он с удовольствием смотрел спортивные передачи. Он ел мою стряпню и даже набрал немного веса, потому что ел свои любимые блюда, а не больничную пищу. От боли он не страдал, настроение у него было хорошее. Однажды утром он не проснулся. Три дня он оставался в коме, больше похожей на сон, а потом умер. Его медицинский счет за восемь месяцев составил двадцать долларов - цена препарата от отека мозга.
Торш не был врачом, но понимал, что важно не только продолжительность жизни, но и ее качество. Разве большинство людей с этим не согласны? Качественная медицинская помощь умирающему должна быть такой - дать больному умереть с достоинством. Что касается меня, мой врач уже знает мою волю: никаких героических мер предпринято быть не должно, и я как можно тише уйду в эту спокойную ночь.
Найдено